3-糖尿病心血管病变.ppt

糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常 纤维蛋白原水平升高，导致易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤维蛋白原水平的升高可以使血小板被激话，并且促使血小板在内皮细胞上粘附 von Willebrand 因子水平升高 纤溶酶原激活物抑制因子 –1 PAI-1 水平显著升高 脂蛋白 a 水平升高，因脂蛋白 a 的载脂蛋白[Apo a ]与纤溶酶原在结构上非常相似，因此， 脂蛋白 a 可以干扰纤溶酶的产生 高胰岛素血症的病理作用 1 对动脉血管壁的影响 ?增加胆固醇的合成 ?增加低密度脂蛋白的结合 ?血管平滑肌细胞肥大、移动 ?动脉血管壁增厚 高胰岛素血症的病理作用 2 引起高血压 ?增加交感神经活性 ?增加儿茶酚胺释放 ?增加肾脏钠储留 ?增加血管平滑肌细胞Na+-k+泵的活性 导致血管平滑肌细胞收缩 高胰岛素血症的病理作用 3 引起血液某些物质发生异常变化 ?肝脏中极低密度脂蛋白 VLDL 合成增 加 甘油三脂及LDL：HDL比值升高 ?肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑 制因子-1 PAI-1 合成增加 抑制纤溶 胰岛素抵抗综合症 X综合症 1998年Reaven将胰岛素抵抗、高胰岛素 血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血 压统称为“X综合症”。目前研究发现，还 有一些其它异常情况与此综合症相伴随， 这些异常为躯干 向心 性肥胖及血浆尿酸水 平升高。 胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变 研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症 有可能是“高胰岛素原血症”而“低胰岛素血症”。 虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱，但是，它可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用，即对动脉血管壁产生影响、引起高血压促进VDL、PAI-1合成等。 胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间，存在着显著的相关关系。 糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引起的心血管病变，在很大程度上是由高胰岛素原血症所导致的。 引起糖尿病心血管并发症的危险因素 糖尿病 高血压 血脂异常 微量白蛋白尿 糖尿病心血管病变的流行病学特点 糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍 脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因 糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍 糖尿病心血管并发症的临床表现 1 糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。 糖尿病心血管并发症的临床表现 2 糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。 糖尿病大血管病变的治疗 心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显著降低患者心梗后的死亡率。 心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果，应建议尽早使用ACEI。 * * 糖尿病心血管病变 多元醇通路 氧化应激状态 糖的非酶糖基化 蛋白激酶系统异常 遗传易感性 DM血管并发症的病理生理机制 正常的凝血及纤溶途径，及糖尿病患者所发生的异常 组织因子 因子VII 因子XII、XI、IX 因子VIII 凝血途径 外源途径 内源途径 因子Xa 凝血酶原 凝血酶 XIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 稳定的纤维 血栓形成 蛋白元凝块 脂蛋白 a 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白降解产物 尿激酶纤溶酶原激活物 uPA 组织纤溶酶原激活物 tPA 纤溶酶原激活物抑制因子 PAI-1 内源性 外源性 - - 纤溶途径 内皮细胞损伤 von Willebrand 因子 血小板聚集 纤维蛋白原 血液粘滞度 von Willebrand 因子 血小板活性 PAI-1 脂蛋白 a 糖尿病患者发生的异常情况 凝 血 纤溶 动脉粥样硬化性病变形成的机理 内层 中层 内弹力板层 血管平滑肌细胞 巨嗜细胞 内皮细胞 血小板 泡沫细胞 生长因子 前列腺素 ?高血糖 血脂异常 高血压 血液流变学异常 内皮细胞损伤 ?高血糖 ?胰岛素 ？ ?血小板产生的前列腺素等 血小板聚集及粘附 ?胰岛素 ？ 生长因子 生长激素 ？ ?胰岛素 ？ 脂蛋白异常 动脉粥样硬化斑块形成 巨嗜细胞及血管平滑肌细胞发生移动 脂肪合成及在斑 块中沉积 血管平滑肌细胞及巨嗜细胞 代谢综合征 胰岛素的靶组织对胰岛素的反