北大病历.资料.docVIP

头颈咽喉科病房病例书写范例（北大医院提供） 急性扁桃体炎 目的 掌握急性扁桃体炎的典型症状与体征；掌握急性扁桃体炎的诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉急性扁桃体炎的并发症和预防措施 要求 熟练诊治急性扁桃体炎 掌握急性扁桃体炎并发症的临床表现 掌握标准病历和病程日志的书写 专科检查法：压舌板的使用 实习重点及难点 该病的临床表现 口咽腔的检查：扁桃体的病理改变 对全身的影响 诊治要点 典型症状：发热、咽痛与吞咽痛。 体征：扁桃体充血肿胀、扁桃体隐窝有白色脓点、扁桃体表面脓膜易擦掉。颌下淋巴结肿大。 化验：WBC↑ 标准住院病历 住院志 一般情况：略 主诉：患者发热、咽痛伴吞咽痛X天，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。 现病史：患者于X天开始自觉咽痛、发热、全身乏力，症状逐渐加重，伴头痛、明显吞咽痛和放射性耳痛，未经特殊治疗，来我院就诊。患者发病以来，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难，大小便正常。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核”病史。 个人史：抽烟X年，X支/天。喝酒X年，X两/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史，子女体健。 家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史 月经史：初潮13岁，3-5天/2