护理文书书写指引.教程分析.pptVIP

护理文书书写指引----- 护理文书书写指引 第一章 护理文书书写制度 1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核查表等。 护理文书书写指引----- 2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。 护理文书书写指引----- 3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗措施及护理效果的记录。 重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。 必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容 护理文书书写指引----- 4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。 护理文书书写指引----- 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错