2012年9月份病历点评结果教案分析.doc

2012年9月份病历点评结果汇总分析及整改意见 各临床科室： 为贯彻落实卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，提高住院病历医嘱质量，促进临床合理用药，药剂科临床药学室药学人员对2012年9月住院病历进行抽样点评。现将点评情况汇总分析，提出整改意见，并反馈给临床各科室，请科主任重视不合理医嘱问题，及时给予宣教整改，并进行持续质量改进。 一、抽样及大致情况： 本次随机抽取住院病历33份，主要存在的问题是： ①内科、外科、骨伤科使用注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素、丙氨酰谷胺酰胺注射液频率较高； ②外科碎石术围术期预防使用左氧氟沙星针；肛肠科、五官科、妇产科围术期预防用药：术前未用，术后使用； ③骨科使用丹红注射液、注射用灯盏花素、葛根素葡萄糖注射液、舒血宁注射液适应症不适宜； ④溶媒不适宜； 二．各科存在问题分析： 科室 抽查病历数（份） 存在问题 内科 5 首次使用抗生素缺选用理由；灯盏花针、环磷腺苷针溶媒不适宜。 外科 5 使用肠外营养如注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素和丙氨酰谷氨酰胺注射液占80%；首次使用抗生素病程记录不全；碎石术围术期预防使用左氧氟沙星针不符合38号文件； 肛肠科 4 内痔环切术围术期预防用药：术前未用，术后使用；首次使用抗生素缺选用理由；多索茶碱针溶媒不适宜 骨伤科 5 使用丹红注射液、舒血宁针、注射用灯盏花素、葛根素葡萄糖注射液适应症不适宜；停用抗生素缺病程记录；I类切口手术围术期预防应用限制使用级抗生素不合理；使用肠外营养占80% 康复科 5 长春西汀针、天麻素针、川芎嗪针溶媒不适宜 妇产科 5 刮宫术围术期预防用药：术前未用，术后使用。 五官科 4 使用参麦针适应症不适宜；五官科手术围术期预防用药：术前未用，术后使用；术后预防用药超48小时；出院带抗菌药物。 肠外营养药（脂肪乳注射液、注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素、丙氨酰谷胺酰胺注射液、果糖注射液）使用情况如下表：（单位：份） 科室 脂肪乳注射液 水溶性维生素 脂溶性维生素 丙氨酰谷胺酰胺 果糖注射液 总数 内科 1 3 3 0 0 4 外科 0 1 4 3 0 4 康复科 0 1 0 0 0 1 肛肠科 0 0 0 0 0 0 五官科 0 0 1 1 0 1 骨伤科 0 1 3 1 3 4 妇产科 0 0 0 0 0 0 由上表可看出：内科、外科、骨伤科使用肠外营养的比较多。是否需要给患者肠外、肠内营养支持，是临床的具体问题。目前中华医学会肠外肠内营养学会推荐用营养风险筛查和结合临床来考虑是否有适应症。营养风险的定义“现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者出现不良临床结局的风险”，是以临床结局为终点，不是以出现营养不良为终点。医师在使用肠外、肠内营养药时要参考“中华医学会肠外肠内营养学分会”的临床诊疗指南和规范。 内科： 1、首次使用抗生素缺选用理由男 70y 肺癌 住院时间：2012.9.17—2012.-9.23女 80y 眩晕症；肺炎 住院时间：2012.9.19—2012.9.30男 79y 舌癌、肺部感染、贫血、电解质紊乱 2、注射用灯盏花素针、注射用环磷腺苷溶媒不适宜女 80y 眩晕症；肺炎 住院时间：2012.9.19—2012.9.30 9.19—9.25 NS100ml+灯盏花针40mg ivgtt qd 溶媒量应为250ml 9.19—9.26 NS100ml+环磷腺苷针60mg ivgtt qd 溶媒应为5%GS250ml-500ml 注射用灯盏花素说明书（规格：10mg；生产企业：昆明龙津药业） 【用法用量】静脉注射，一次20-50mg，一日1次，用250ml生理盐水或500ml5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用。 注射用环磷腺苷说明书（规格：60mg；生产企业：广东顺峰药业） 【用法用量】静脉滴注，本品40mg溶于250ml~500ml 5%葡萄糖注射液中，一日1次。 外科： 1、使用抗生素病程记录不全男 62y 住院时间2012.8.28—2012.9.6 首次使用抗生素缺选用理由 60y 住院时间2012.8.23—2012.9.8 首次使用抗生素缺病程记录 49y住院时间2012.9.23—2012.9.28 首次使用抗生素缺选用理由 2、注射用脂溶性维生素的溶媒不适宜男 21y 左侧气胸 住院时间2012.9.11—2012.9.20 9.11—9.20 10%GS250ml+脂溶性维生素1支 ivgtt qd 溶媒应为NS或5%GS 注射用脂溶性维生素