9床--王巧玲产科病史记录教案分析.doc

姓名：王巧玲 族别：汉族 科室：产科 住院号：1000122 年龄：24岁 孕：2产：1 职业：个体 入院日期：2010-1-5 12：10 末次月经：2009-5-23 预产期：2010-3-2 妊娠：32周 记录日期：2010-1-5 13：20 主诉：停经8月余，感胎动4月，下腹坠痛半月 现病史：患者自诉既往月经规律4/30天，量中，无痛经及血块史，末次月经2009-5-23预产期2010-3-2。孕3月时有恶心呕吐等早孕反应，孕早期无任何疾病史，接触放射线病史及服药史，孕4月感胎动至今，未定期在奎屯妇幼保健院行产检，12月20日无诱因出现下腹坠胀不适，休息后稍好转，活动后加重，1月1日阴道有少量血性分泌物，1月4日晚曾到我院就诊，胎监显示有不规律宫缩，建议住院。患者因个人原因未住院治疗，此次因持续有下腹坠胀不适，故来我院待产，门诊以“G2P1孕32周先兆早产；瘢痕子宫”收住，孕期患者精神佳，饮食及睡眠可，大小便正常，阴道无流水症状。 过去史：心脏病（否认） 肺结核（否认） 肾脏病（否认） 高血压（否认） 肝炎（小三阳），否认药物过敏。 发生情况： 孕 次 生产年 流 产 早 产 足 月 产 分娩情况 产后 婴儿情况 其他 情况 性别 存亡 死亡原因 顺 难 1 2007年 是 剖宫产 良好 男 健康 体 格 检 查 一般情况：良好 心：未见异常 双肺：未见异常 血压：100/60mmHg 基础血压：100/60mmHg 体温：36.6C 四肢浮肿：（-） 静脉曲张：无 尿蛋白：无 基础体重：不详 现体重：63Kg 产 科 检 查 骨盆测量： 因二产未测。 子宫：高度31cm 腹围：87cm 先露：头位 胎方位：LOA 胎心：136次/分 估计胎儿体重：2697g 宫缩：无 肛查宫颈容受度：未做 扩张：无 先露高度：S-3 胎膜情况：未破 诊断： 1、G2P1孕32周2、先兆早产3、瘢痕子宫 检查者： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 病案 住院号： 姓名： 门诊号： 术后诊断： 临产记录（三） 姓名 族别 病室 住院号 第 一 期 规律宫缩开始时间 灌肠 药品 第二产程胎心记录 胎膜破裂 自然 人工 破膜时间 宫口开全时间 时间 胎心 时间 胎心 第 二 期 阵缩性