2013-07药历教案分析.doc

药历首页 建立日期：2013年 7 月 22 日 建立人： 姓名 李** 性别 ?男 出生日期 1952.8.15 住院号 住院时间：2013-7-2 出院时间：2013-7-18 籍贯：温岭 民族：汉 工作单位： 地址、联系方式 ******** 身高(cm) ?未测 体重(kg) 70 体重指数 ? 血型 ? 血压mmHg ?90/52 ? ? 不良嗜好 （烟、酒、药物依赖） ?无烟酒及其他特殊嗜好 既往病史： 发现慢性乙型病毒性肝炎肝硬化病史4年 既往用药史： 家族史： 父母已故，具体不详，否认二系三代内传染性疾病、遗传性疾病、肿瘤及类似疾病史。 过敏史： 不详 药物不良反应及处置史：不详 入院诊断： 1.慢性乙型病毒性肝炎 2.肝硬化失代偿 3.自发性腹膜炎 4.阑尾炎？ 出院诊断： 1.慢性乙型病毒性肝炎 2.肝硬化失代偿 3.自发性腹膜炎 临床诊断要点：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化病史4年，肝硬化失代偿期，腹胀腹痛伴腹泻5天。 血常规-急诊+CRP(急诊)：白细胞计数，22.3*10^9/L，红细胞计数，3.53*10^12/L，血红蛋白测定，123g/L，中性粒细胞百分率，97%，超敏C反应蛋白，13.0mg/ 腹水常规：颜色，淡黄色 ，透明度，微浑 ，李凡他试验，*弱阳性* ，白细胞计数，17.10*10^9/L，嗜中性细胞，95% 乙肝定量六项：乙肝表面抗原，102.34IU/mL，乙肝e抗体，0.03S/CO，乙肝核心抗体，12.18S/CO CT示：提示胰腺炎改变，腹腔积液，肝硬化，脾大，门脉高压（食管胃底静脉曲张），右肾细小结石。附见双侧胸膜增厚 治疗原则： 予以护肝降酶、抗病毒、抗感染等对症支持治疗 主要治疗药物： 长期医嘱： 头孢曲松针2g ivgtt.bid （7.2） 左氧氟沙星针100ml：0.2g ivgtt.bid （7.2） 复方甘草酸苷针60ml iv.qd （7.2-7.18） 苦参素葡萄糖针100ml：0.6g ivgtt.qd（7.2-7.18） 奥硝唑针100ml：0.5g qd （7.2-7.13） 双歧杆菌三联活菌胶囊420mg po.tid （7.3-7.18） 比阿培南针0.3g ivgtt.q8h （7.2-7.12） 恩替卡韦分散片0.5mg po.qd （7.3-7.18） 氯化钾缓释片1g tid （7.3-7.11） 呋塞米片40mg po.qd （7.4-7.8） 40mg po.bid （7.8-7.11） 40mg po.qd （7.11-7.13） 60mg po.qd （7.13-7.18） 螺内酯片40mg po.tid （7.4-7.8） 60mg po.tid （7.8-7.11） 40mg po.tid （7.11-7.13） 60mg po.qd （7.13-7.18） 复方氨基酸胶囊 2s po.tid（7.4-7.18） 人血白蛋白针10g ivgtt.qd （7.4-7.19） 参麦针60ml ivgtt.qd （7.11-7.18） 复方牛胎肝提取物片 2s po.tid （7.11-7.18） 临时医嘱： 复方氯化钠针500ml ivgtt.st 7.2 氯化钾针15ml+NS500ml ivgtt.st 7.2 7.3 氯化钾针10ml+复方氯化钠500ml ivgtt.st 7.2 7.3 7.4 蒙脱石散3g st 7.2 7.2 7.3 出院带药： 左氧氟沙星片 14s 200mg po.bid 7.18 恩替卡韦分散片14s 0.5mg po.qd 7.18 呋塞米片42s 60mg po.qd 7.18 螺内酯片126s 60mg po.qd 7.18 药物治疗日志 7.2 患者素有肝硬化病史，未行长期治疗，5天前无明显诱因下出现腹胀，左下腹部疼痛，伴有腹泻水样便约五次，当时未作特殊处理，昨日始自感恶寒发热，腹泻水样便，色黄，无脓血，无粘液，次数多，入院就诊，T37.3℃ P100次/分 R20次/分 BP90/52mmHg，巩膜轻度黄染，腹饱满，右下腹压痛，反跳痛阳性，移浊阳性，双下肢轻度浮肿。血常规-急诊+CRP(急诊)：白细胞计数，22.3*10^9/L，红细胞计数，3.53*10^12/L，血红蛋白测定，123g/L，中性粒细胞百分率，97%，超敏C反应蛋白，13.0mg/L； 考虑为慢性乙型病毒性肝炎肝硬化