11床-陶冬云-类风湿性关节炎教案分析.docVIP

住 院 志 姓名：陶冬云 科别：内科 性别：女 出生地：河南省郑州市 年龄：57岁 住址：河南省郑州市 民族：汉族 入院日期：2015年01月14日11时40分 婚姻：已婚 记录日期：2015年01月14日17时40分 职业：退休 病史陈述者：患者本人 发病节气：小寒 可靠程度：可靠 联系人：王国桀 联系电话过敏史：未发现 内 科第 1 次入院记录 主诉：全身多关节疼痛伴肿胀5年，加重2天。 现病史：患者5年前受寒后出现双膝关节疼痛伴肿胀，在当地医院按膝关节滑膜炎治疗，症状减轻；以后逐渐出现双腕、双踝关节肿痛，双手指端关节疼痛伴肿胀，疼痛呈游走性，无明显晨僵现象。在于2011年9月在我院确诊为“类风湿性关节炎”并给予药物治疗（具体用药不详），症状时轻时重。半年前曾在我院住院治疗，给予口服中药汤剂及中医理疗后，病情好转出院。2天前患者双踝、双腕、双手指端关节肿痛症状明显加重，活动困难。今为求进一步诊治再度来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收住我科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。现症见：双膝关节、双腕关节、双踝关节疼痛，并伴有活动受限。晨起后双膝关节、双腕关节、双踝关节活动受限，晨僵时间大于30分钟。神志清，精神可、纳眠可，二便调。 既往史：既往高血压病病史10年，未行系统治疗。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无冠心病、糖尿病史。无手术史、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史、月经史：适龄结婚 T 36.3℃ P 62次/分 R 18次/分 BP 160/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，痛苦面容，自动体位，查体合作；语声清晰，无特殊气息；舌质淡，苔薄白，脉弦；全身皮肤粘膜无黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率62次/分，律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱及四肢详见专科情况。各生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔薄白，脉弦。 专科检查 双膝关节，双腕关节疼痛，各关节均有不同程度活动受限，轻微局部压痛。握拳试验 （-），屈腕试验 （-），伸肘试验（±）。杜格斯（Dugas）征（±），直尺试验（-），肩关节外展试验（-）。 辅助检查 X线示：双手及腕关节符合类风湿性关节炎X线表现。 血液检查示：ESR 21 mm/h；RF（+）；CRP（+）；ASO（±）；TG 2.03mmol/L；CHO 5.38mmol/L。 初步诊断 中医诊断：1、尪痹 寒凝气滞 2、眩晕 肝阳上亢 西医诊断：1、类风湿性关节炎 2、高血压病3级 住院医师： 2015．01．14．17:40 首次病程记录 陶冬云，女，57岁。以“全身多关节疼痛伴肿胀5年，加重2天”为主诉入院。 一、病例特点 1、病史： ①患者5年前受寒后出现双膝关节疼痛伴肿胀，在当地医院按膝关节滑膜炎治疗，症状减轻；以后逐渐出现双腕、双踝关节肿痛，双手指端关节疼痛伴肿胀，疼痛呈游走性，无明显晨僵现象。在于2011年9月在我院确诊为“类风湿性关节炎”并给予药物治疗（具体用药不详），症状时轻时重。半年前曾在我院住院治疗，给予口服中药汤剂及中医理疗后，病情好转出院。2天前患者双踝、双腕、双手指端关节肿痛症状明显加重，活动困难。今为求进一步诊治再度来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收住我科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。 ②既往高血压病病史10年，未行系统治疗。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无冠心病、糖尿病史。无手术史、输血史，无药物