20-口腔科-06-腮腺多形性腺瘤临床路径教案分析.docVIP

腮腺多形性腺瘤临床路径适用对象：第一诊断为腮腺多形性腺瘤（ICD10：D11.001）行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：天 住院第天 住院第天 住院第天（手术日） （术前） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 完成入院病历和首次病程记录 B超或CT 胸片 心电图 交待住院注意事项 上级医师查房，明确手术方案 血、尿、便常规 生化常规 完成术前准备 完成术前小结 术前谈话，签署手术同意书 签署麻醉同意书 签署自费项目同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项后下手术医嘱 全麻术前胃肠道准备 检查备皮情况 术前30分钟给抗菌药物 术前6小时食水 重 点 医 嘱 长期医嘱： 三级护理 普食 临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、凝血功能、、 胸片、心电图 B超或CT 长期医嘱： 三级护理 普食 临时医嘱： 明日全（或局）麻下 行“腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术）” 术前6小时禁食水 耳后、发际上3寸备皮 抗菌药物术前30分钟 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后心电图、影像学检查 晨起静脉取血禁水 药敏试验 术前更衣插胃管给药观察病情变化观察出血饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第天（手术日） （术后） 住院第天 （术后第天） 住院第天 （术后第天） 主 要 诊 疗 工 作 手术 完成手术记录及术后病程 向患者家属交待手术情况及术后注意事项 复苏室观察2小时 观察并记录引流 交待勿进食刺激性食物 完成病程记录 撤除引流 上级医师查房 完成出院小结及出院记录 完成所有病历并填写首页 通知患者出院 向患者及家属交待出院注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 回病房后二级护理 普食（术后6小时后，禁忌刺激性食物） 临时医嘱： 全麻术后护理常规2小时 禁食水6小时 持续低流量吸氧2小时 持续心电监护2小时 雾化吸入1次 长期医嘱： 停二级护理 三级护理 普食（禁忌刺激性食物） 临时医嘱： 雾化吸入Bid 出院医嘱： 今日出院 撤除负压引流局部创口纱布覆盖 日后拆线 一月内勿食刺激性食物 术后年内每3月复查次 出院后有任何不适及时就诊 主要 护理 工作 观察观察出血 观察术后食 观察 心理与生活护理 指导勿食刺激性食物 指导办理出院手续指导复查时间注意事项 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 3