瞿秋梅胆囊炎重点分析.doc

姓名：瞿秋梅 性别：女 年龄：44岁 科室：外科 床号：28床 住院号7444 入院记录（一） 姓名：瞿秋梅 地址：怀化市 中方县 年龄：44岁 入院日期：2014-04-08 性别：女 记录日期：2014-04-08 民族：汉 入院方式：步行 职业：无 病史诉述者：本人 籍贯：怀化 靠程度：可靠 婚姻：已婚 电话 主诉：反复右上腹部疼痛3个月，再发加重2天 现病史：患者自诉进3个月前出现上腹部疼痛，为阵发性绞痛，无放射性疼痛，疼痛较轻，能忍，疼痛以夜间发作，起床后疼痛能自行缓解，无畏寒及发热，未感恶心及呕吐。到第一人民医院医院检查为胆囊结石，胆囊炎，经保守治疗后病情好转。5年来病情反复发作，症状同前。1月前症状再次发作，到我院治疗，因肝功能不佳，不能耐受手术，予以抗炎护肝治疗后予以出院。出院后予以护肝治疗，今为求手术治疗步行入院。发病以来精神，食欲欠佳，欠佳好，二便均正常，体重无明显变化。 既往史：既往体健，无外伤史，无输血史。否认“高血压”“糖尿病”等慢性疾病，否认“肝炎”“伤寒”“结核”等慢性传染病史，否认药物及食物过敏史，疫苗接种不详。 个人史：生于原籍，未到外地长久居住，无血吸虫疫水接触史，无吸烟喝酒等不良习惯，无吸毒史。无粉尘，射线等特殊毒物接触史。 第1页 姓名：瞿秋梅 性别：女 年龄：44岁 科室：外科 床号：28床 住院号7444 入院记录（二） 婚育史：21岁结婚，育有孩子2个，爱人及孩子体健。 家族史：家族其他成员无类似疾病，无精神病，遗传病等特殊病史。 体格检查 体查：T36.7 BP130/88mmHg P82 次／分 R20次／分 发育正常，营养充足，神志清楚，自主体位。巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官未见异常，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。胸廓形态正常，双侧对称，语颤正常，肺部叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音。心前区无隆起及异常波动，心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内约0.5cm处，未触及心包摩擦感，P82次／分，律齐，一分钟内未闻及早搏。腹部体查见专科情况。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢检查无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：腹部平坦，呼吸自如，未见肠型及异常蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未扪及，肝脾无叩击痛。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 辅助检查：第一人民医院B超示胆囊结石，胆囊炎 本院肝功能正常。 入院诊断：1.慢性结石性胆囊炎 医师签名： 张红祁 第2页 姓名：瞿秋梅 性别：女 年龄：44岁 科室：外科 床号：28床 住院号7444 首次病程记录（一） 2014-04-08 20:40 一 病例特点 （1）患者中年女性、44岁、病程3个月 （2）临床表现：反复右上腹部疼痛。 （3）既往患者体健。 （4）体查：T36.7 BP130/88mmHg P82 次／分 R20次／分 发育正常，营养中等，神志清楚，合作体位。头颅五官未见异常，心肺未闻及异常。腹部平坦，肌软，肝脾肋下未及，全腹部无压痛及反跳痛，未扪及包块，双肾区无叩痛，肠鸣音可。 （5）辅助检查：第一人民医院B超示胆囊结石，胆囊炎 本院肝功能示正常 二 诊断依据 （1）病史及体征：病程3个月 （2）临床表现：反复右上腹部疼痛 （3）体格检查：腹部平坦，肌软，肝脾肋下未及，全腹部无压痛及反跳痛，未扪及包块，双肾区无叩痛，肠鸣音可。 三 鉴别诊断：消化道溃疡：患者可有上腹部疼痛症状，上腹部可有压痛，但一般有不规则饮食习惯，或者查胃镜可以诊断。 四 入院诊断：（1）慢性结石性胆囊炎 五 病例分型：B型 六 诊疗计划：（1）完善相关检查，如：三大常规、ECG、血生化、CT等。