全国三级综合医院病历案例评析(摘要)重点分析.docVIP

入院记录 姓名：王×× 性别：男性 年龄：62岁 民族：汉族 职业：农民 病情陈述者：患者本人，可靠 婚姻：已婚 入院日期：20××-07-02 09:20 出生地：湖南省××市 记录日期：20××-07-02 11:20 主诉：乏力10年余，反复手足麻木、搐搦8年，加重半年。 现病史：患者10年前逐渐开始出现四肢乏力，双下肢为甚，呈对称性，受凉、疲劳后较为明显，偶有肌肉酸痛，活动耐量与负重能力较前逐渐下降，休息后，乏力可稍好转，但不完全缓解；未出现四肢软痪；乏力严重时也不伴眼帘下垂吞咽困难，食纳如常，无怕热、多汗及口渴、多饮，无恶心、呕吐及腹痛腹泻；体重没有明显变化，夜尿逐渐增加至2-3次／晚，每次量较多，因经济困难，患者一直未就诊。约8年前，患者开始反复出现手足麻木及肌肉强直性收缩，表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指关节伸展，腕肘关节屈曲，性如鹰爪状，同时伴四肢双侧肌肉酸胀痛，嘴角麻木及刺痛。发作时不伴头痛、大汗、发热，无双眼凝视以及口吐白沫，也未发生过意识障碍与幻听、幻视及呼吸困那，发作时频率不固定，1周发作1-2次，持续数分钟可自行缓解。由于经济困难，患者仍未就诊。月5年前，手足麻木搐搦发作频率增加至1周发作3-4次，同时患者出现烦躁易怒，渐感咀嚼无力，食纳减少，体重稍有下降，遂就诊于当地诊所，发现血钙降低（具体数据不祥），经过补钙治疗（具体药物不祥）效果欠佳，抽搦仍反复发作，乏力逐渐加重，遂于20××年7月在当地医院住院治疗，当地查血钙1.04mmol／l（降低，↓），血磷2.01 mmol／l（升高，↑），血镁0.70 mmol／l↓，血钾2.99mmol／l↓，血甲状旁腺激素（PTH）0.17mmol／l↓，诊断为“甲状旁腺功能减退，低钾低镁血症”，予以复方氨基酸螯合钙（乐力钙）补钙，骨化三醇，补充维生素D,并同时予补钾、补镁对症支持治疗，患者乏力、麻木及抽搦症状明显好转。出院后患者不规律复方氨基酸螯合钙、骨化三醇、枸橼酸钾等药物，四肢麻木搐搦未再发作，但仍感乏力。近半年来，患者自行停服骨化三醇后又反复出现四肢麻木搐搦，表现同前，但发作时有大汗淋漓、呼吸困难、喉头喘鸣、吐词不清，每次持续约1h，当地医院静脉补钙后症状可缓解。无意识障碍、口吐白沫及大小便失禁、无恶心呕吐、皮肤黏膜糜烂。大约每月发作1次，自服钙片不能使发作频率以及症状减轻，同时自觉乏力加重，休息不能好转，记忆力下降，情绪低落，为进一步诊治入我院，门诊以“甲状旁腺功能减退症，低钾血症“第一次收入我科。 起病以来，精神较差，食欲可，睡眠一般，近3年来大小便淋漓不尽，夜尿2-3次／晚，大便稍干结，体重下降约5公斤。 既往史：既往体健，20××年因双眼白内障行“人工晶体植入术”。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病及接触史。20××年外伤致左侧5-7肋骨骨折，愈合良好。20××年当地医院检查发现“前列腺增生肥大”，一直未治疗。有冬季慢性咳嗽病史10余年。否认高血压病、心脏病病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神病病史。无输血史、无药敏及食物过敏史。预防接种史不祥。 个人史：生于湖南××，久居当地，居住环境一般，无“血吸虫”疫水接触史，无食用棉籽油以及以及利尿剂病史，饮酒30余年，每日饮米酒约50克，已戒酒1月，吸烟30只×20余年，戒烟20天，无重大精神病创伤史。 婚育史：26岁结婚，育一子，妻子以及儿子均体健。无与患者形似病史。 家族史：父亲患有“高血压病”20余年，母亲患有“精神病”（具体不详），兄弟姐妹均体健，家族中无类似病史。 体格检查 体温：36.4℃ 脉搏：64次∕分 呼吸：20次∕分 血压120∕80mmHg 身高：165cm 体重:70kg BMI:25.7kg∕㎡ 腰围：92cm 臀围：98cm 腰臀比：0.93 发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作，问答切题。皮肤粗糙，双下肢可见多处斑片状脱屑，无瘀斑及瘢痕，无色素沉着。皮肤无黄染，毛发分布正常，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，未扪及包块，无压痛；头发粗而毛糙，无明显脱落。眉毛不稀疏，无脱落，双脸无水肿，结膜无充血，双眼鼻侧球结膜增厚，并伸至角膜缘，眼球无突出，活动自如，虹膜无黄染，角膜透明，双瞳等大圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无异常。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻窦区无压痛，口唇红润，口腔黏膜无出血点及糜烂，无色素沉着。腮腺导管开口正常，伸舌居中，无震颤，牙龈无胀肿、出血，牙列不整齐，无松动脱落，牙齿未见明显横纹、小孔等病变，咽无充血，扁桃体不大，无脓