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供货单位质量保证能力和质量信誉评价表 编号：XYMK-QR-217 评价目的 评价方式 评价日期 年 月 日 评 价 内 容 企业名称 企业地址 企业法人 企业类型 □ 药品生产企业 □ 药品经营企业 许可证情况 许可证号 有效期至 年 月 日 □ 生产范围 □大容量注射剂 □小容量注射剂 □冻干粉针剂 □片剂 □胶囊剂 □口服溶液剂 □颗粒剂 □糖浆剂 □丸剂 □乳膏剂 □橡胶膏剂 □其他 □ 经营范围 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品□生物制品 □蛋白同化制剂肽类激素制剂 □其他 营业执照情况 营业执照注册号 是否按 规定年检 □ 是 □ 否 认证证书情况 □GMP □GSP证书号 有效期 年 月 日 税务登记证号 组织机构代码 年检情况 □是 □否 开户户名 开户银行 银行账号 企业证照 □不齐全 □齐全 □在有效期内 □证照已过期 □未年审 □其他说明： 法人委托书/销售人员信息 □不齐全 □齐全 □在有效期内 □已过期 印章印模样式 □原印章 □复印件加盖企业公章 □不全 □没有 随货同行单式样 □没有 □有 若有，随货同行单样式与实际的是否一致：□是 □不是 质量保证协议 □没有 □有 若有，内容是否全面：□是 □不是 检验报告书 □没有 □有 药品注册证情况 □没有 □有 有无超范围经营 □没有 □有 运输冷藏药品 □不及时 □及时 □运输不符合要求 □运输符合要求 服务质量 变更资料提供情况：□及时 □一般 □不及时 退货药品处理情况：□及时 □一般 □不及时 信息反馈情况： □及时 □一般 □不及时 不良记录 官方网站、药监部门有无该企业违规公告通告：□无 □有 企业在生产经营中是否发生过重大质量事故： □无 □有 企业有无经营假劣药品相关信息： □无 □有 供货单位质量保证评价 □供货单位资料规范、质量信誉良好，具有质量保证能力； □供货单位资料不规范、无不良记录，建议实地考察； □供货单位资料不规范、有不良记录，质量信誉差，建议中止业务往来； □其他 质量负责人意见 □不需要实地考察，继续签订质保协议，进行业务往来； □需要实地考察，考察后决定是否进行业务往来； □其他情况说明： 。 质量负责人签字： 批准日期： 年 月 日 评审人员签字 ： 评价日期： 年 月 日