药历书写(临床药师应如何规范的书写药历)分析.pptVIP

* * 病人咨询和教育 列出药师应提供给针对特定病人的重要的信息、建议、训练以及鼓励。 如果出现“依从性不好”等情况时，则本项目下应包括对纠正该问题的具体指导。 * * * * 林某，女，42岁， 2010-3-17入院 主诉：右乳癌术后近1月余，第一次化疗 * * 病例 现病史：患者2010年2月24日于我科行“左乳包块切除术＋左乳癌根治术”，病检回报示：冰冻：（左乳包块）乳腺浸润性导管癌。石蜡：（左侧乳腺癌根治标本）乳腺浸润性导管癌，中分化，肿瘤大小1.2×1×0.8cm，皮肤及乳头未见癌浸润，淋巴管、血管、神经未见癌侵犯，底部切缘未见癌残留，肿瘤周围乳腺呈乳腺增生症改变，部分区非典型导管增生。查及同侧腋窝淋巴结16枚，均未见癌转移（0/16）。IHC：ER(2+)PR(2+)C-erbB-2(++)GCDFP-15(-)E-cadherin(+)CK34βE12(-)Ki-67(15%)。此次为患者行第一次化疗来我院，门诊以“左乳腺癌术后”收入我科。 * * 既往病史：2010年2月24日于我科行“左乳包块切除术＋左乳癌根治术” 既往用药史：无 个人史：否认饮酒、吸烟 家族史：无 * * 诊断：左乳癌术后 H: 158cm W: 51kg BSA : 1.5 * * 2010-3-19 S：患者诉无明显不适 O：神清，精神可。CBC示：HgB:80g/l 生化：ALT:49,AST:67，心电图示：正常 A: 左乳癌术后 P:完善各项检查，行AC-T方案 * * 药物治疗日志 格拉司琼针 3mg bid iv 甲氧氯普胺针 20mg qd im 多柔比星针 70mg+5% GS 60mlqd iv 环磷酰胺针 600mg+0.9% NS 60ml qd iv * * 医嘱 处方问题 药物治疗评价相关问题 药物治疗的不良反应问题 * * 用药分析---评价思路 * * 处方问题 医嘱审核 * * 药物治疗评价相关问题 未处置问题---贫血 是否有必要使用预防性用药---恶心呕吐 治疗反应不佳 适应证不明确或有疑问 替代药物的选择 重复治疗 药动学评价 药物不良反应 潜在的禁忌证 潜在的不良药物-饮食相互作用 潜在的不良药物-药物相互作用 潜在的不良药物-实验室检查相互作用 * * 药物治疗的不良反应问题 药物不良反应---AC特点 药物 N/V 黏膜炎 腹泻 最低点日 骨抑 其它 ADM ++ + + 7-14d +++ 腐蚀性,心脏毒性,肝功能不全调整剂量 CTX + 0 0 10-12d ++ 间质性肺炎,出血性膀胱炎 * * 格拉司琼针 3mg bid iv 甲氧氯普胺针 20mg qd im 诊断：左乳癌术后 * * 潜在的禁忌证 心脏毒性：监测心功能，基线和定期，可使用右丙亚胺保护。ADM累积剂量≤400mg/m2 恶心呕吐次数：监测电解质，止吐药物调整 骨髓抑制：监测WBC,PLT,HgB 泌尿系统监护：监测血尿酸检查，定期检查肝、肾功能 * * 药学监护 监测手段主要包括：心电图、超声心动图、Multigated放射性核素血管造影术(MUGA)、磁共振成像、心肌内膜活检以及生化指标监测等。 超声心动图是最常用的非侵入性心脏毒性监测方法之一，其监测的最主要指标为左室射血分数(LVEF)，已广泛用以监测ADM引起的心脏毒性反应。 * * 如何监测心脏毒性 总剂量限定在 ≤ 400mg/m2 心脏保护剂 采用心脏毒性较小的蒽环类药物 (或类似物) * * 预防/降低多柔比星的心脏毒性 患者教育 避免日晒，户外活动需要遮阳。 用药后1-2天内，尿液为红橙色，多饮多尿。 * * 源于临床 --通过与临床医师查房培养临床思维 独立于临床 --逐步建立自己的学科体系，即有临床药学的病史、药物史及药物相互作用分析，进一步确立药学诊断，提出最佳治疗建议的思维模式 服务于临床 --为临床提供药学服务，参与临床药物治疗与临床医师共同商讨最佳治疗方案 * * 小结 * * * 总结临床药学的发展，临床药师是临床药学的载体，而书写药历是临床药师的一项重要的日常工作。 * * 医生的临床思维的培养也是从书写病历开始，将病人-病情-用药通过书写病历来逐渐积累经验，逐步形成临床思维 * 医生的诊疗过程，问诊-检查-诊断-治疗，医生查房时通常会说这个病人的病情类似曾经管过的病人，这些经验就是靠日积月累书写病历，管理病人获得的，药师也同样。 * 病历是由医师书写、以医疗为目的、记录患者主诉和临床检查结果、记录诊断和医嘱的临床治疗档案，其中还附有护士书写的护理记录如体温，血压等，临床药师参与 。。。 * 类似于目前中国的