肾脏离子转运及利尿剂重点分析.docVIP

Na+-H+ 肾 小 管 直 小 血 管 (近端小管：等渗 （NaCl、H2O）重吸收； (降支细段：对H2O 通透，对Nacl、尿素相对不通透； (升支细段：对H2O 不通透，对NaCl能通透，但该段细胞Na+-K+-ATP酶活性极低，仅有少量的Na+、Cl-能被动析出到间质；尿素为中等度通透，小管液中的尿素浓度比组织间液低，故髓质组织液中的尿素可以扩散进入，并随小管液的流动重新进入内髓部集合管，然后再扩散进入内随组织间液，形成尿素的再循环（(）； 升支粗段：主动重 吸收NaCl，对H2O不通透； 远端小管末端内髓部集合管：对尿素高 通透-当小管液流经髓袢至远端小管时，H2O不断被重吸收，使小管液内尿素逐渐升高，到达该处时从小管液向内髓部组织扩散，使组织液的尿素浓度↑，也使内髓部渗透浓度进一步↑； 外髓部小管外组织液的高渗环境与髓袢升支粗段()NaCl的主动重吸收有关；内髓部更高的渗透浓度环境与髓袢升支细段(()NaCl的扩散及尿素的再循环有关； 水重吸收（尿液的稀释与浓缩）的动力：1、小管内外的渗透浓度梯度，因此髓质部渗透浓度的高低成为水重吸收的动力；2、远端小管末端和集合管上皮对水的通透性决定了水是否能被重吸收； 尿液浓素的部位：1、髓袢降支；2、远端小管末端、集合管（主要部位）； ( ( APQ2 ADH ( 尿液浓缩与稀释机制示意图 APQ1 Na+-Cl-同向转运(NCC) 远曲小管的起始部 5 乙酰唑胺（利尿效果有限）主要用于降眼压治疗青光眼、促HCO3-排泄治疗代碱； 甘露醇、山梨醇、甘油 造成细胞内脱水，阻滞近端小管内Na及 H2O的被动重吸收，造成利尿，同时远 端小管流量↑，刺激K排泌； 在利尿剂中属于次强的排Na(↑10-25%) 效应及较弱的排K(↑6%)效应； 4 Na+-K+-2Cl-同向转运 髓攀升支粗段 直小血管（呈U形并与髓袢平行）：其低血流量及逆流交换作用对髓质部渗透浓度梯度的维持起重要作用；直小血管壁对H2O和溶质都有高度通透性，直小血管进入髓质处，血浆渗透浓度约为300mOsm/(kg.H2O)，当血液向髓质深部流动时，在任一平面上，组织液的渗透浓度均比直小血管内血浆高，故间液中的溶质不断向血管内扩散，而血液中的水则进入间液，使两者间的渗透浓度趋向平衡，血管内渗透浓度越来越高，在折返处达到最高值，约为1200mOsm/(kg.H2O)，血液在升支中向皮质方向流动，由于髓质渗透浓度越来越低，血管内的溶质向间液扩散，而间液中的水向血管扩散，从而使肾髓质的浓度梯度得以维持，NaCl、尿素能在小管外组织间液中聚集并滞留在该部位而不被血液循环带走，直小血管仅将间液中多余的溶质和水带回血液循环；直小血管的这一作用与直小血管内血流量有关，当血流量↑时，可将髓质中较多的溶质带走，使渗透梯度变小；当血流量明显↓时，肾髓质的供氧量↓，肾小管特别是髓袢升支粗段主动重吸收NaCl的功能↓，髓质部的高渗梯度也不能维持； 7 肾单位 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端 肾小管 近曲小管 降支粗段 髓袢 髓袢细段 降支细段 升支细段 远端 肾小管 升支粗段 远曲小管 ENaC 远曲小管的起始部 肾髓质渗透浓度梯度示意图 最强大的利尿剂，正常情况下排Na↑20-30%，在TAL（髓袢升支粗段）还可↓Ca(30%)和Mg(60%)的主动及被动重吸收；正常情况下还能维持和提高肾血流量，特别是通过AII的调节使髓质、乳头部血管收缩、血液向皮质重新分布，同时增加肾脏生成PGs使肾皮质血管扩张； 远曲小管利尿剂，Na利尿作用较袢利尿剂弱;抑制约40%Na及Cl的共同吸收，使小管液稀释，调控尿稀释功能；由于抑制了Na+-Cl-同向转运，远曲小管细胞内负电荷↑，使Ca重吸收↑，可用于治疗尿钙结石； 此三类利尿剂均有神经-内分泌影响（如激活RAAS、↑PGs合成及交感兴奋），与利尿剂的失活及不良反应有关； 其他利尿剂：1、腺苷I型受体拮抗剂-氨茶碱：钠利尿作用，↑GFR；在治疗慢性心功能不全时有明显利尿作用；2、ANP：钠利尿作用，扩张入球小动脉、收缩出球小动脉，↑GFR；3、加压素拮抗剂； 有研究表明：肾性钠潴留（非醛固酮依赖性钠潴留）的起始部位在集合管； 氨苯蝶啶 ↓Na的重吸收，↓K的排泌（保钾）；因集合管只吸收滤过Na的3%,因此利尿作用较弱； 襻利尿剂呋塞米的药物代谢 口服吸收率10%-100%(平均50%) 半衰期1.5-2h 依他布尼、托拉塞