乳腺癌综合治疗和影像学评估重点分析.doc

乳腺癌综合治疗和影像学评估 乳腺癌综合治疗已经发生了策略上的转变，治疗方案从单药化疗转变为内分泌治疗、联合化疗、分子靶向治疗（MTT）的综合应用。这多归功于对乳腺癌分子遗传学的深入了解，目前根据乳腺癌受体表达情况将其分为几种不同的分子亚型：luminal?A 型、luminal?B 型、HER2? 阳性型、三阴型（TN），各自的复发率、治疗方案及预后具有显著差异。 抗雌激素治疗是激素受体（HR）阳性乳腺癌治疗方案的一部分，可抑制雌激素敏感性肿瘤细胞的生长。HER2/neu 阳性乳腺癌中，分子靶向治疗则直接针对 HER2 受体而抑制信号转导通路。当然，三阴乳腺癌中也有分子靶向治疗的用武之地。临床实践中这类药物越来越多，因此影像科医师必须熟悉综合治疗疗效的表现方式、这类方案的相关并发症等情况。 有鉴于此，哈佛大学医学院 Brigham 妇科医院影像科专家 Michaels 等撰写了相关综述，文章在线发表于近期的 Insights Imaging 上。文章对乳腺癌新辅助、辅助治疗及转移情况下多种细胞毒性药物、激素类药物和生物制剂进行了全面介绍，重点强调了影像学在评估治疗效果及药物毒性方面的作用。现为大家介绍如下。 乳腺癌综合治疗 乳腺癌综合治疗包括细胞毒性药物化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗或这类方案的联合应用。目前来说，综合治疗可分为新辅助治疗、辅助治疗及转移情况下的治疗，各自具有不同的侧重点。大部分指南都推荐对淋巴结阳性且肿瘤＞ 1 cm 者均进行综合治疗。 新辅助治疗目的是下调肿瘤分期下调以行保乳手术或指导术后化疗；辅助治疗为目前的标准治疗方案，降低全身及局部复发的几率。辅助治疗中所用的药物方案也可用于新辅助治疗时，而转移时为减轻激进方案的毒性，优先选择单药治疗。 1. 化疗 最常用的细胞毒性药物为紫杉烷类（紫杉醇、多西紫杉醇）、环磷酰胺、艾日布林、卡培他滨、顺铂、蒽环类（多柔比星、表柔比星）。 HER2 阳性：蒽环类为主的化疗方案效果优于非蒽环类。NCCN 指南建议无论肿瘤的分子学特点如何，对于所有肿瘤＞ 1 cm 者均需进行细胞毒性新辅助化疗，肿瘤＞ 0.6 cm 或存在诸如微浸润等情况时，也要考虑进行化疗。 紫杉烷类及蒽环类药物是辅助、新辅助及转移时一线治疗方案的中流砥柱，HER2 阳性乳腺癌中常与 HER2 靶向治疗联合、而 HR 阳性乳腺时则常与内分泌治疗联合。 2. 内分泌治疗 大部分?HR 阳性乳腺癌女性建议进行内分泌治疗。 选择性雌激素受体调节剂（SERM）他莫昔芬是针对乳腺及子宫内膜中雌激素受体的拮抗剂；抗雌激素制剂氟维司群对 ER 无激动作用，目前批准用于绝经后 HR 阳性转移性乳腺癌患者经抗雌激素治疗后肿瘤出现进展时的二线治疗；另一种激素类药物芳香化酶抑制剂（AIs）如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦可减少外周雄激素芳香化后转换为雌激素，对于绝经后女性的转移性病变、新辅助治疗及辅助治疗效果更好。 促黄体生成素释放激素（LHRH）拮抗剂（戈舍瑞林、亮丙瑞林）、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）、大剂量雌激素（乙炔雌二醇）及其他内分泌治疗方案用于乳腺癌辅助治疗及转移。 HR 阳性乳腺癌中，新辅助内分泌治疗的效果等同于、甚至优于新辅助化疗。研究表明，绝经后雌激素受体阳性乳腺癌患者进行新辅助内分泌治疗后的保乳率高于新辅助化疗者。此外，芳香化酶抑制剂治疗者的保乳率高于他莫昔芬治疗者。内分泌治疗的毒性更小，推荐用于无法耐受化疗者。 3. 靶向治疗 曲妥珠单抗是针对 HER2 蛋白过表达癌细胞的单克隆抗体，20% 的乳腺癌女性患者肿瘤 HER2 水平高，多项试验表明 HER2 阳性乳腺癌患者标准一线化疗方案加入曲妥珠单抗后无病生存率更高。 FDA 还批准另一种 HER2 受体抑制剂帕妥珠单抗用于转移性乳腺癌的治疗。 正在研究的其他靶向药物：拉帕替尼（HER2）、贝伐单抗（VEGF）、拉帕替尼（HER2 阳性转移至中枢神经系统的耐药患者）、HER3 制剂、PARP 抑制剂等。 是一种具有口服活性的双重酪氨酸激酶抑制剂，可作用于 HER2/neu 通路及表皮生长因子受体（）通路。鉴于该药在脑脊液中可以达到治疗浓度，因此正在 HER2 阳性乳腺癌转移至中枢神经系统的耐药患者中进行评估。 此外，研究证实乳腺癌转移时应用双重抗 HER2 阻断治疗在无进展生存方面要优于单一抗 HER2 药物。NCCN 指南目前推荐曲妥珠单抗及帕妥珠单抗（联合）与他莫昔芬合用于 HER2 阳性转移性病变。 影像学治疗效果评估 根据 NCCN 指南，连续运用相同影像学技术对异常所见进行连续评估才最精确。建议化疗患者每 2～4 个周期、内分泌治疗患者每 2～6 个周期进行一次 CT 检查。不过，如果患者出现新发病变、或症状及体征恶化，则建议立即进行适当