首次、病志重点分析.docVIP

首次病志（一） 2013年12月26 日22∶00 1.病例特点： 临床表现：患者系中年女性，52岁，因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。 辅助检查：缺。 2.拟诊讨论： 因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。 鉴别诊断：胃肠穿孔：患者上腹疼痛，体查麦非氏点压痛，腹肌紧张，无反跳痛， 肠鸣音活跃，应考虑此病可能，但一般伴有反跳痛，腹部立位平片可见隔下游离气体，可鉴别。 入院诊断：（1）腹痛查因：①慢性胃炎急性发作？②慢性胆囊炎急性发作？③胰 病志（二） 腺炎？ （2）风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能Ⅲ级 （3）高血压病3级 极高危 （4）慢支并感染 3.病例分型：C型 4.诊疗计划：（1）告病重，内科护理常规、一级护理、陪护、禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持治疗。 （2）完善三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、心脏彩超、胸腹部平片等相关辅助检查。 （3）待检查结果出来后调整及完善诊疗计划。 医师签名： 2013年12月 27日 10:00 科主任查房记录 今晨随熊武科主任主治医师查看病人，患者系中年女性，52岁，因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。熊武科主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1.目前诊断：（1）腹痛查因：①慢性胃炎急性发作？②慢性胆囊炎急性发作？③胰腺炎？（2）风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能Ⅲ级 （3）高血压病3级 极高危（4）慢支并感染2.继续完善相关辅助检查。3.予以禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持 病志（三） 治疗。遵嘱执行。 医师签名： 2013年12月 28日 10:00 副主任医师查房记录 今晨随蒋晶副主任医师查看病人，患者系中年女性，52岁，因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:100/