临床技术操作规范儿科学分册讲义.doc

第二节 新生儿光疗 光疗(光照疗法)是新生儿高胆红素(未结合)血症的主要治疗方法。胆红素能吸收光，以波长450～460nm的光最强，未结合胆红素为脂溶性，光照后形成构型异构体、结构异构体(光红素)及少量光氧化胆红素，它们为水溶性，经胆遭及尿路排出使血清胆红素水平降低。 用于光疗的光源有多种： 1.蓝光 波长范围为335～660nm，主峰为425～475nm，有一种特殊蓝光，波长范围为420～480nm。 2.绿光荧光灯 波长510nm。 3.卤素灯 光强，但不均匀，且产热量高。 4.光导纤维光疗毯 光导纤维将绿光源引人并分散于光疗毯。光照面积小。 5.发光二极管 波长范围窄，效率高。 上述光源中以蓝光荧光灯应用时间最久，目前仍为最常用的光源。本节仅介绍蓝光照射。 【适应证】 适用于高胆红素(未结合)血症。 【操作方法与程序】 光疗有单面光疗和双面光疗，后者因光照面积大，效果优于前者。单面光疗时患儿可睡在暖箱或婴儿床里，光源置于其上方，若患儿睡在远红外辐射床(开放暖箱)，则光源在患儿侧方。双面光疗一般有专门的光疗床。 照射强度5μW／cm2时才有效，一般不超过10μW／cm2。灯管与小儿距离会影响光照强度。一般上方灯管距离小儿40～50cm，便于护理操作，而下方灯管可近些(约25cm)。因灯管产热，不宜太近。 光疗时患儿应尽量裸露，尿布面积要小。眼睛用黑纸或不透光眼罩遮盖。单向光疗时，每隔2～3h改变患儿体位，使较多部位皮肤得到光照。 光疗的时间视患儿的具体情况而异，当血清胆红素水平降到光疗指征以下时，可停止光疗；若胆红素再次达到光疗指征水平，可再行光疗。光疗分连续或间歇照射，后者为照射12h间歇12h。 【注意事项】 1.观察小儿一般状况，如体温、呼吸情况及大便形状与次数。既要避免因保暖不够引起体温过低，亦应防止环境温度较高，加上灯管产热引起发热，甚至诱发呼吸暂停。光疗常导致小儿腹泻，排绿色便。 2.光疗时皮肤黄疸明显减轻，故不能以皮肤黄疸程度来判断其疗效。可以测血清胆红素，对溶血病及血清胆红素浓度已接近换血指征者，宜隔4～6h检测一次，一般至少每天测一次。光疗结束后亦应随访，必要时再次光疗。 3.光疗时不显性失水增加，经消化道失水亦增多，故要注意人液量的补充，一般要较生理需要量增加15％～20％。 4.当血清结合胆红素51pmol／L(3mg／d1)或肝功能损害者，光疗可引起“青铜症”，停止光疗后1～3个月皮肤颜色转为正常。 5.光疗的光源可使静脉营养复方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等浓度降低，故复方氨基酸注射液须用铝箔包裹，以避免损失。 6.除上述的副作用外，光疗还可引起皮疹、低血钙、维生素B。(核黄素)破坏增加等。皮疹一般不必处理，但要保持皮肤清洁；如出现低血钙症状，则应给予相应处理；光疗疗程短，进食正常者不一定补充维生素B。，如疗程较长可少量补充维生素B2(5mg／d)。 7.光疗可单独使用或与其他治疗(换血疗法、药物)相结合。 8.灯管的照射强度随着灯管的使用而逐渐衰减。质量高的灯管使用2000～ 2500须更换，质量差的灯管使用1000h就要考虑更换。 第三节 新生儿连续气道正压给氧 【适应证】 连续气道正压通气(CPAP)是使婴儿在呼气相时气道仍保持正压，借以扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，减少肺内分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患儿。适应证主要有： (1)肺功能残气量减少和肺顺应性降低的肺部疾病，如肺透明膜病、肺膨胀不全、肺水肿、肺出血、肺炎等，患儿吸氧FiO?。达60％，PaO?仍6.67 kPa(50mmHg)，而PaCO?正常或接近正常(8kPa)。 (2)早产儿反复呼吸暂停。 (3)胸邵手术后。 (4)机械通气患儿在撤离呼吸器前的过渡。 【操作方法与程序】 CPAP的装置有多种：①自制简易水封瓶，FiO?不能调节，亦难加温，气道压力波动大；②国产CPAP﹣1型氧疗器，可加温湿化，FiO?难调节；③新型鼻塞流量CPAP(进口)，可调节FiO?，并可加温、湿化，气道压力稳定；④压力限制型呼吸器。按装置与患儿连接方式分为鼻塞、面罩和气管插管，以鼻塞和气管内插管常用。 具体操作步骤如下。 1.将CPAP装置连接完毕，调节FiO?，并加温湿化。 2.为患儿固定鼻塞或导管插管，与CPAP装置的管道连接。 3.调节压力，开始设定在0.39～0.49kPa(4～6cmH?O)，根据情况逐步增加压力，每次0.098～0.196kPa(1～2cmH?O)，直至PaO?达6.8～10.6kPa(60～80mmHg)，相当于SaO?88％～95％，最高压力不宜1.176kPa(12cmH?O)。 4.若不能纠正缺氧或PaCO?升高至9.3 kPa(70mmHg)，则予机械通气。 5.若