临床综述：急性冠脉综合症抗血小板药物讲义.docxVIP

临床综述：急性冠脉综合症抗血小板药物概述 十几年来，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗一直是急性冠脉综合症（acute coronary syndrome ,ACS）的治疗基础。FDA分别在2009和2011年批准了新型的口服P2Y12受体抑制剂—普拉格雷和替格瑞洛的临床应用。相比于氯吡格雷，上述药物起效更快，作用更强，预测性更好，从而更好改善ACS患者临床结局，但其出血风险也相应增加。 然而，尽管已经使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，部分患者仍出现不良出血事件。原因是血小板激活还存在其他通路，如由凝血酶激活的蛋白酶活化受体1（PAR-1）血小板激活通路。新兴的抗血小板药物如静脉P2Y12拮抗剂、口服PAR-1拮抗剂和血栓素受体抑制剂。? 为此，来自佛罗里达大学医学院Francesco Franchi和Dominick J. Angiolillo博士综述了上述新型抗血小板药物，包括新近通过审批的药物，目前处于临床研发阶段的新兴合成物。同时也述及了ACS患者抗血小板治疗相关的概念演变，并对未来提出展望。文章在线发表于10月7日的Nat Rev Cardiol杂志，现将全文要点编译如下，与读者分享。? 前言 由动脉粥样斑块破裂或侵蚀引起的动脉血栓形成是造成急性冠脉综合症的主要病因。因此介导血栓形成的多条血小板信号通路是潜在的治疗靶点。目前主要有三类抗血小板药物获得批准用于临床治疗ACS或其二级预防，分别是口服环氧化酶-1（COX-1）抑制剂、口服P2Y12受体抑制剂以及GP IIb/IIIa抑制剂。 虽然目前阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板疗法确实能使患者获益，但仍有相当一部分患者出现不良血栓事件。可能源于氯吡格雷抗血小板效应的个体间差异性。接受氯吡格雷治疗后血小板高反应性患者，其动脉血栓形成复发风险也相应增加。并且即使COX-1和P2Y12受体得到充分抑制，血小板仍可由其他通路激活促使血栓形成，这也促进了新型抗血小板制剂的研发。? 阿司匹林? 阿司匹林不可逆性抑制COX-1，阻断血栓素A2 （TXA2）形成，并且抑制G蛋白偶联的TXA2受体和血栓素前列腺素受体（TP）介导的血小板激活。一系列研究均已表明，阿司匹林治疗能明显减少ACS患者心血管事件发生率。其最佳获益剂量为75—100mg，进一步增加剂量未能使获益增加?? 相反的，阿司匹林治疗患者出血风险呈剂量依赖性增加，特别是上消化道的出血。考虑到阿司匹林仅特异性抑制COX-1，其不能有效抑制由其他因素引起的血小板激活及血栓形成，如二磷酸腺苷（ADP）和凝血酶。? GP?IIb/IIIa 抑制剂 静注的GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班）可通过与纤维蛋白原及血管性血友病因子（vWF）竞争GP IIb/IIIa受体，从而阻断血小板聚集的最后通路。这类药物起效快而持久，并能减少接受PCI术ACS患者的缺血事件而改善其预后。虽然大部分试验中对照组均采用的是噻氯匹啶或者氯吡格雷，而并未使用新型P2Y12受体抑制剂。 因此静脉注射GP IIb/IIIa 抑制剂用于接受PCI术的高危ACS患者是合理的选择。但因其较高的出血并发症发生率以及更加安全的替代药物不断出现而致临床使用受限。虽然口服的GP IIb/IIIa受体抑制剂可用于长期治疗，但也因其死亡率较高而进入临床使用。? P2Y12受体拮抗剂 在ADP诱导下，G蛋白偶联嘌呤受体P2Y12能增强并维持血小板的激活状态。以一种P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林为基础的双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS患者急性期及长期预防缺血事件的推荐方案。在阿司匹林基础上加用P2Y12抑制剂能较单一药物更显著地降低血小板反应性。 一系列旨在研究冠脉支架置入患者最佳抗血栓方案的临床研究均已评估证实了DAPT的这一协同效应。值得注意的是，DAPT针对的是TXA2和ADP介导的血小板激活，对于其他通路如凝血酶通过PAR介导的血小板激活则没有作用。 表1 不同P2Y12受体抑制剂的药理特性a虽然大多数替格瑞洛介导的抗血小板作用是直接起效的，约30-40%作用源于其活性代谢产物（ARC124910XX）；b 取决于临床环境。 噻氯匹啶和氯吡格雷 噻氯匹啶是第一个经FDA批准的P2Y12受体抑制剂，是第一代噻吩并吡啶类药物。然而该药物副作用发生率较高，包括危及生命的血液异常等。氯吡格雷为第二代噻吩并吡啶类药物，且安全性优于噻氯匹定。氯吡格雷目前是最广泛使用的P2Y12受体抑制剂，且是该类药物中唯一一个推荐用于接受PCI术的稳定型冠心病患者及溶栓治疗后的STEMI患者。 如前所述，氯吡格雷治疗后的血小板高反应性，使得DAPT治疗后仍有不少患者出现复发性血栓事件。可能部分源于作用存在其较高的个体间异质性。该异质性可能来源于临床因素（吸