临床介入治疗质量控制标准讲义.doc

湖南省临床介入治疗质量控制标准 （试用稿） 为了规范临床介入治疗工作，保证医疗质量与医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，根据国家和卫生部有关法律与文件精神，结合我省实际情况，制定临床介入诊疗开展介入技术的基本要求开展介入诊疗项目的医疗机构应当具备下列条件： 医疗机构有符合放射防护条件的心导管室； ③医疗机构临床介入治疗室要求配备有心血管造影机、具有记录功能的心电及压力监测设备、除颤器、高压注射器、供氧设备、各种介入治疗的常用药品及急救药品箱；符合放射防护条件，机房内不应有非相关家具及器物，机房X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。 医疗机构拟开展冠心病介入治疗除满足上述条件外，还应当配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像质量和放射防护条件良好（最好数字化）的心血管造影机医疗机构拟开展心内电生理检查和心律失常介入治疗除满足上述条件外，还应当配备八导联或以上的多导生理仪。 ⑤单独设置介入病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。 2、新开展介入诊疗技术的医疗机构应当向提出专业技术评价申请，并提交下列材料： ①开展介入诊疗项目申请； 《医疗机构执业许可证》； 已经具备的人员、技术条件和设备、设施情况； 省级卫生行政部门规定的其他材料。开展介入的基本要求医疗机构开展介入诊疗技术的应当向提出专业技术评价申请，并提交下列材料： 从事介入诊疗活动申请表； 有效身份证明；《医师资格证书》和《医师执业证书》；专业技术职务任职资格证书；临床诊疗工作经历证明；卫生部认可的系统培训证明和考核合格证明；符合开展介入诊疗技术要求的医疗机构出具的该名医师完成介入诊疗规定病例数的证明；2名具有介入诊疗技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格医师的推荐书；省级卫生行政部门规定的其他材料。系统培训开展介入执业介入诊疗技术的医疗机构医师不得开展介入诊疗。 医疗机构必须使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。 医疗机构必须从具有资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报告制度的生产经营企业采购相应的诊疗产品。 实施介入诊疗应当与患者或其委托人签署知情同意书当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。 从事介入诊疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受再次培训并经考核合格后，方可重新独立从事介入诊疗工作。 开展介入诊疗项目的医疗机构应当建立介入诊疗器材管理制度和比较完善的数据库 7、积极参加学术交流活动，独立从事临床介入诊疗 四、临床介入附件二：临床介入手术室消毒灭菌效果监测制度 1、紫外线灯功率两月测一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周测比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日测浓度一次(2～5‰)。 2、消毒灭菌物品内放化学指示卡，外面贴有化学指示胶带，有打包者，质检者，灭菌日期标记，化学指示卡变成黑色，灭菌有效期七天。 3、工作人员的手及物品表面细菌学检查不得检出绿脓杆菌、金黄色葡萄菌。 4、每周空气细菌学检查，手术间细菌数＜200个/cm3。 5、一切无菌物必须保存在清洁、干燥、密闭的柜内，离地面不得少于25cm，离天花板不得少于50cm，离墙不得少于5cm。 6、配制各种消毒液应有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更换。 7、换下的脏被服不得随地乱丢，应在指定处存放及清点。 8、介入手术间应有专人管理，所用之物，应做到定点、定位、定数。 9、进入手术间必须严格执行无菌操作原则。 10、保持手术间整齐清洁，每晨术前用0.2～0.5％“84”液做平面清洁一次，每日空气消毒一次。 11、保养空调机，爱护使用，定期消毒，做到人离机停。 6