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宜蘭縣兒童發展通報轉介中心 疑似發展遲緩兒童通報表 ◎依據兒童及少年福利與權益保障法第32條第1項規定: 各類社會福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童，應通報直轄市、縣（市）主管機關。直轄市、 縣（市）主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需要提供、轉介適當之服務 ※為必填欄位 103/09/10修 兒童資料 ※兒童姓名： 性別 □男□女 出生日期 年 月 日 ※身分字號： ※戶籍地址： ※聯絡地址：□同上 身心障礙手冊：□有，障別/程度 / □申請鑑定中 □無 福利身份別:□ㄧ般戶 □中低收入戶 □ 低收入戶 發展遲緩證明：□已經聯合評估中心或評估醫院鑑定，領有綜合報告書或診斷書 □正在安排等待聯核評估中心或評估醫院鑑定 □未經任何聯合評估中心或評估醫院鑑定 發展遲緩類別：□語言溝通能力 □認知能力 □社會、情緒發展 □粗動作 □精細動作 □生活自理 □其他________________ 其他重大傷病：□有，病名： □早產 □無 就學狀態: □已就學:就讀 幼兒園 □未就學 個案狀態說明: 家長資料 ※父親資料 □監護人 姓名: 國籍: □本國(□ㄧ般□原住民) 外籍:□大陸 □請說明: 聯繫電話: 宅- 手機- 母親資料 □監護人 姓名: 國籍: □本國(□ㄧ般□原住民) 外籍:□大陸 □請說明: 聯繫電話: 宅- 手機- 主要照顧者/主要聯絡人 □監護人 關係: □同父親 □同母親 聯繫電話: 宅- 手機- 家庭狀態說明: 家庭需求： (一)家庭服務： □關懷支持 □育兒示範□親職教育 □家長團體 □親子活動 □其他 (二)福利服務： □低收入戶生活補助 □身障生活補助 □身障托育養護補助 □療育補助 □生活輔助器具補助 □學費補助□醫療費補助 □物資協助 □其他 (三)醫療服務： □聯合評估 □疾病診斷 □身障鑑定 □門診復健□其他 (四)教育服務： □幼兒園教育 □融合教育 □特殊教育 □時段療育 □巡迴輔導 □外展療育 □親師關係 □入學轉銜 □其他 (五)其他服務：請說明 填寫人/單位資料 ※填寫人：_______________ ※填寫單位名稱： ※聯絡電話： 備註欄:? ＊填寫日期： 年 月 日 ※填寫完後請傳真或電子檔傳送或郵寄回宜蘭縣兒童發展通報轉介中心 連絡電話：03-9334040 、傳真電話：03-9332462 、電子郵件：mchild4040@ 地址：宜蘭市同慶街95號2樓 受託單位：財團法人一粒麥子社會福利慈善事業基金會 密件