云南肝病医院肝硬化治疗的一些进展与共识分析.ppt

一般治疗 补充血容量 止血 再出血评估 治疗 一般治疗 卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出血量、尿量 大出血需要禁食至出血停止，少量出血可以进食流食。 大出血可以适当使用镇静剂。 治疗 肝硬化的预后 5年存活率 代偿性乙型肝炎肝硬化 80－86％ 失代偿乙型肝炎肝硬化 14－28％ 腹水 38％ 1个以上的并发症 23％ 自然史 肝硬化死亡原因 死亡率（％） 肝功能衰竭 27.2 胃肠道出血 19.2 肝癌 14.5 感染 7.3 脑血管病 5.5 其他疾病 9.1 原因不明 17.3 自然史 肝硬化及其并发症的治疗 早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情缓解，延长代偿期； 失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症； 有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行手术治疗。 一般监测和处理 抗病毒治疗 腹水 上消化道出血 继发感染 肝性脑病 肝肾综合征 原发性肝癌 治疗 一般监测和处理 避免肝功能的进一步损伤 疾病监测 治疗 避免肝功能的进一步损伤 禁酒 避免过度劳累 避免潜在的肝毒性药物 避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药 避免重叠感染 育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠 治疗 疾病监测 每3－6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。 所有肝硬化患者都应该每2年1次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张 对于由HBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每3-6个月监测HBV DNA和HBeAg； 对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初12周监测HCVRNA的水平和动态变化。 对肝癌发生的监测 每6个月检测血清AFP水平和肝脏超声。 治疗 抗病毒治疗 对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病毒治疗，有助于延长代偿期；发生失代偿后，拉米夫定治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。 治疗 干扰素 拉米夫定 阿德福韦 抗病毒治疗 是关键！ 治疗 干扰素 在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全。 长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。 与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。 总的反应率仍较低，仅仅20－30％。 即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。 干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。 治疗 慢性乙型肝炎IFN治疗的远期疗效 IFN (n＝67） 安慰剂 （n=34) 血清转换 42％ 24％ 发生HCC 1.5％ 12％ 存活率（?10年） 98％ 57％ 治疗 聚乙二醇干扰素α-2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。 在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效 干扰素尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的效果是确切的 治疗 拉米夫定 拉米夫定可以有效抑制HBV复制，使90％的治疗者血清HBV DNA水平降至杂交检测水平以下。 能获得显著的血清学反应和组织学改善。 除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。 治疗 与干扰素相比，拉米夫定更适合乙型肝炎肝硬化的治疗 可以显著降低Child-Pugh评分 血ALT水平和胆红素水平 升高白蛋白水平 显著降低住院率和并发症的发生率 有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。 耐药突变为7－21％ 患者的存活率为83－100％。 治疗 接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者 失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果 研究方法和来源 非对照，开放 美国 印度 加拿大 北美 对照，开放 美国 北美 随访 (月) 15 18 19 26 13 10 例数 13 18 35 77 23 162 Child B/C(%) 0/100 78/22 28/72 NA 0/100 NA YMDD变异 (％) 7 17 13 21 10 11 存活 (％) 100 100 70 96 100 83 移植 (％) 15 0 20 61 35 56 代偿性乙型肝炎肝硬化（N＝77） 拉米夫定治疗（N＝27） 失代偿性乙型肝炎肝硬化（N＝21） 生存率（％） 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 年 治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平HBVDNA 与拉米夫定治疗6个月内的死亡率有关 对于那些