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最好的呼吸机讲座() 【急救医学与危重病讨论版】机械通气的基本原理和目的一、机械通气的病理生理目的机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下几个方面：1．支持肺泡通气 使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内；但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化碳水平低于正常，以降低颅内高压；而对于ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量，实施允许性高碳酸血症，以达到防止呼吸机相关肺损伤的目的。2．改善或维持动脉氧合 在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度＞90％（相当于动脉氧分压＞60mmHg）。由于组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定的，过分的强调动脉氧分压达到正常水平对机体并无益处。3．维持或增加肺容积 吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。4．减少呼吸功 机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。二、机械通气的临床目标机械通气的临床治疗目的主要包括以下几个方面；1．纠正低氧血症 通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧；2．纠正急性呼吸性酸中毒 纠正严重的呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平；3．缓解呼吸窘迫 缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；4．防止或改善肺不张；5．防止或改善呼吸肌疲劳；6．保证镇静和肌松剂使用的安全性；7．减少全身和心肌氧耗；8．降低颅内压 通过控制性的过度通气，降低颅内压；9．促进胸壁的稳定 胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。一、 适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。二、 禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。三、 呼吸机的基本类型及性能：1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。四、 常用的机械通气方式1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/105. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。6. 深呼吸或叹息（sigh）7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。8. 气道持续正压通气(continue positive airway p