236航班案例分析.pptVIP

案例分析 088033C * 时间： 2001年8月23日 地点： 多伦多飞往里斯本 航空公司：跨大西洋航空公司236航班 机型：A330 死伤人数：只有九人受轻伤 * 2001年8月23日深夜，这架A330空中客车从加拿大的多伦多起飞，满载着291名乘客和13名机组人员，准备飞往葡萄牙首都里斯本。飞行到距里斯本300英里处的北大西洋亚速尔群岛附近上空时，飞机引擎出现故障。在两个引擎完全瘫痪的危急情况下，48岁的驾驶员罗伯特·皮奇和28岁的副手迪尔科·德亚格凭着智慧和勇气，使飞机成功迫降在亚速尔群岛的拉格斯机场，机上304人逃脱了葬身大西洋的厄运，只有9人受轻伤。 * Ｌ－Ｓ：手册上对部件安装说明不详细 Ｌ－Ｈ：燃油指示设计缺陷 Ｌ－Ｅ：天黑无法确定是否漏油 Ｌ－Ｌ：高层管理人员没有考虑维修工程师的建议，机组不相信计算机 * 飞机严重漏油，不得不迫降 用不合适的替代件替代飞机上的部件 机组人员不相信计算机、燃油指示设计不合理、航材缺乏等 冰山理论 * 高层管理人员没有考虑维修工程师的建议－机组不相信计算机－没有确认漏油－飞机的燃油指示设计不合理－机长打开双向燃油进给阀－夜间飞行等 * 组织因素：部件不够充足、标准，飞机燃油指示设计不合理，手册编辑不够详细。 不安全监督：高层管理人员没有考虑维修工程师的建议。 不