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γ辐照装置监督检查表-山西省环保厅.doc
附一:医疗机构使用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射源自查表
1、法人单位基本情况
单位详细名称: 单位法人代码: 法定代表人(或负责人): 单位地址: 省 市(区、县) 乡、镇及街(道、路) 号 邮政编码: 传真: 联系人: 电话: 手机: 辐射安全许可证号: 许可种类与范围: 辐射安全与环保管理机构名称: 辐射安全与环保管理机构
负责人: 电话(办公室): 手机:
2.远距γ治疗装置自查表
2.1远距γ治疗装置部门基本情况
远距γ治疗装置应用起始年份: 年 月 日 装置台数: 台, 设计总装源活度 Bq 其中:设计装源活度大于3.7×1013Bq(含) 台
设计装源活度小于3.7×1013Bq 台 在职职工总人数: 人,其中辐射工作人员: 人 持有《辐射工作人员上岗证》人数: 人
2.2 远距γ治疗装置基本情况
装置编号 检查项目 1 装置编号 设计单位 放射性核素名称 现有放射源活度(Bq) 是否环评 是否验收 换源情况 至今换源次数 换源时间 源活度 源数量 放射源编码 1 2 3 放射源退役情况 至今退役
(转移)次数 退役
(转移)时间 源活度 源数量 放射源编码 1 2 3 2 换源情况 至今换源次数 换源时间 源活度 源数量 放射源编码 1 2 3 放射源退役情况 至今退役
(转移)次数 退役
(转移)时间 源活度 源数量 放射源编码 1 2 3
2.3 管理制度与执行情况(每个装置填1份) 装置编号:
序号 检查项目 成文制度 执行情况 有 无 有 无 1 远距治疗装置运行安全操作规程 2 放射源管理制度 3 放射源的台帐 4 放射源帐物相符情况 5 放射源退役返回合同 6 人员参观管理制度 7 个人剂量监测规定 8 现场辐射监测规定 9 监测仪表检验与刻度管理制度 10 工作人员健康管理制度 11 辐射事故应急方案 12 应急培训与应急响应演习制度 13 应急物资检查制度 14 防护负责人是否熟悉相关的法规与标准 15 防护负责人是否熟悉源的操作程序 16 定期对人员进行培训与教育 17 辐射事故报告处理规定 18 安全装置检查制度与检查记录 19 装置的维护与维修制度 20 从同类事故里吸取教训并及时复查本单位的安全状况 21 是否发生过辐射事件与意外事故 22 如发生过,是否及时编写了事故调查报告并上报环境保护主管部门 23 废源处理计划 24 废源是否及时送贮
2.4辐射安全防护设施与运行(每个装置填1份) 装置编号:
序号 检查项目 设计建造 运行状态 是 否 好 差 1 操作台控制使用钥匙开关 2 钥匙由专人控制 3 进入治疗室时佩戴个人剂量报警仪 4 迷道门与源联锁 5 固定式监测仪监测治疗室辐射水平 6 人员通道门上电离辐射警告标志 7 人员通道门上方显示源的工作状态 8 治疗室内紧急停止照射装置 9 控制台上紧急停止照射装置 10 通风系统
2.5 档案检查
序号 检查内容 执行情况 有 无 1 辐射安全许可证 2 环境影响评价文件、环境保护主管部门审批文件 3 档案管理制度 4 工作区域和环境辐射水平测量 5 个人剂量监测记录 6 工作人员健康管理档案 7 仪器测试与刻度记录 8 放射源申报登记表 9 放射源台帐、用户档案及转让审批文件 10 辐射防护安全审核与复查的相关文件 11 事件与事故调查报告 12 维护与维修工作记录 13 培训情况 14 废源送贮记录
3.近距γ治疗装置自查表
3.1装置部门基本情况
近距γ治疗装置应用起始年份: 年 月 日 装置台数: 台, 设计总装源活度 Bq 其中:设计装源活度大于3.7×1011Bq(含)
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