伤残人员基本信息表.doc

伤残人员基本信息表 基本信息 1.行政区划 2.姓名 3.身份证号码 4.民族 5.出生日期 6.性别 7.入伍（参加工作）时间 8.退伍（离退休）时间 9.优抚对象状态 10.婚姻状况 11.劳动能力 12.生活能力 13.就业情况 14.户口类别 15.户口簿上住址类别 16.联系电话 17.工作单位及职务 18.户口簿上地址 19.实际居住地地址 类别信息 20.申请类别 21.是否精神病 22.是否属于孤儿 23.是否属于孤老 24.涉核情况 25.伤残属别 26.伤残等级 27.伤残性质 28.伤残时期 生活费来源 29.生活费合计（元/年） 30.伤残抚恤金（元/年） 31.伤残人员生活补助金（元/年） 32.护理费（元/年） 33.优待金（元/年） 34.最低生活保障金（元/年） 35.工资/养老金/离退休费（元/年） 36.一次性抚恤金（元） 37.特别抚恤金（元） 38.其他（元/年） 医疗和供养方式 39.医疗保障 方式 医疗保险：（ ）商业保险 ； （ ）城镇职工基本医疗保险 （ ）城镇居民基本医疗保险； （ ）新型农村合作医疗 其他保障方式：（ ）城乡医疗救助；（ ）优抚对象医疗补助； （ ）医疗机构减免 40.医疗保障体系报销（元/年） 41.城乡医疗救助（元/年） 42.优抚对象医疗补助（元/年） 43.医疗机构减免（元/年） 44.个人负担（元/年） 45.医疗费合计（元/年） 46.供养方式 47.家庭总人口 48.家庭18岁（含）以下人口 49.家庭60岁（含）以上人口 其它信息 50.房屋性质 51.房屋状况 52.房屋面积（平方米） 53.房屋间数 54.填表单位 55.负责人 56.填表人 57.填表日期 填表单位（公章）： 填表说明： “1.行政区划” 填写××市（州）××县（市、区）； “7.入伍（参加工作）时间” 残疾军人填写入伍时间，其他类别填写参加工作时间； “8.退伍（离退休）时间” 残疾军人填写退伍时间，其他类别填写离退休时间； “9.优抚对象状态” 由享受待遇、去世、迁移、取消中选择其一填写； “10.婚姻状况” 由未婚、已婚、离异、丧偶中选择其一填写； “11.劳动能力” 由具备劳动能力、完全丧失、部分丧失中选择其一填写； “12.生活能力” 由自理、享受护理中选择其一填写； “13.就业情况” 由在岗、离退休、失业、无工作中选择其一填写； “14.户口类别” 由非农业、农业中选择其一填写； “15.户口簿上住址类别” 由城镇、农村中选择其一填写； “16.联系电话”填写 区号+本地电话号码； “17.工作单位及职务”填写伤残时的工作单位及职务； “18.户口簿上地址” ××市（州）××县（市区）××街道办事处（乡、镇）××社区（村委会）； “19.实际居住地地址”填写方式同18项； “20.申请类别” 由残疾军人、伤残国家机关工作人员、伤残人民警察、伤残民兵民工中选择其一填写； “24.涉核情况” 由无、原8023、其他涉核中选择其一填写； “25.伤残属别” 由在职、在乡中选择其一填写； “26、27、28、29、30、31、32”由省民政部门填写； “39.医疗保障方式”在相应的保障方式前打√，可以多项； “46.供养方式” 由分散供养、荣誉军人康复医院、复员军人慢性病疗养院、复员退伍军人精神病院、光荣院、福利院、老年收养机构中选择其一填写； “54.填表单位”填写××县（市、区）民政局。 注：1.此表不允许手写，必须计算机打印； 2.必须加盖单位公章。 1