关于对射线装置进行申报登记的通知.docVIP

附件3： 单位所在地级市: 编号： 射线装置申报登记表 申报年度: □□□□ 单位名称: (盖章) 法定代表人: 身份证号码： 单位地址: 邮政编码: 电话号码: 传真号码: 辐射安全管理机构名称: 辐射安全负责人: 辐射环境影响评价文件: □ 审批时间： 辐 射 防 护 设施验收: □ 验收时间： 放 射 工作卫生许可证: □ 颁发时间： 联系人: 联系电话： 填表人: 审核人: 填 报 日期： 年 月 日 广西壮族自治区环境保护局 二○○六年六月制 填写说明： 1、“单位名称”应与公章一致的单位全称；“单位地址”为单位的通讯地址。 2、“辐射环境影响评价文件”、“放射防护设施验收”、“放射工作卫生许可证”以行政管理部门的批复文件为准。 3、“射线装置类型”分为：医用加速器、非医用加速器、中子发生器、医用X射线机、非医用X射线机五种类型。 4、“射线种类”指射线装置所产生射线的种类，为X射线、中子射线、电子射线、质子射线、氘粒子、氚粒子、氦粒子及其它粒子射线等。 5、“装置类别”指射线装置的分类，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，Ⅰ类射线装置主要指，如生产放射性同位素的加速器等；Ⅱ类射线装置主要指能量小于100兆电子伏的加速器，如工业探伤、安检系统、医用、制备PET用药物、工业辐照等加速器，以及X射线深部治疗机、X射线探伤机、工业CT机、医用介入X射线装置等；Ⅲ类射线装置指其它医用X射线设备，如摄影机、透视机、牙片机、医用CT、体外碎石机、模拟定位机等，及X射线安检仪、衍射仪等产生X射线的装置。 6、“装置用途”按实际用途填写；“在用或闲置”填写目前射线装置的状态；“安放或使用位置”为射线装置在单位内安置或使用的准确位置。 一、射线装置类型汇总 序号 射线装置类型 应用数量(台、套) 用 途 在用或闲置 二、射线装置应用明细表 序 号 射线装置名称 射线装置类型 规格型号 管电压（kV） 管电流 （mA） 射线 种类 装置 类别 装置用途 供应商 是否 在用 安放或使用位置 三、射线装置申报登记审核意见 环境保护部门现场核查意见： 核查人员： 日期： 年 月 日 设区的市级环境保护部门初审意见： 单位(盖章) 经办人： 日期： 年 月 日 省级环境保护部门意见： 单位(盖章)： 经办人 ： 日期： 年 月 日