學生健康資料卡-中原大學.doc

中原大學學生健康資料卡 學號 學 生基本資料 入學日期 年 月 就讀系所、班（組）別 姓名 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 戶籍地址 學生本人行動電話 相片黏貼處 現居地址 □同上 □如右： 緊急聯絡人、 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 監護人或 附近親友 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 特殊疾病現況或應注意事項 □詳如病歷摘要 □1.無 □2.肺結核 □3.心臟病 □4.肝炎 □5.氣喘 □6.腎臟病 □7.癲癇 □8.紅斑性狼瘡 □9.血友病 □10.蠶豆症 □11.關節炎 □12.糖尿病 □13.心理或精神疾病： □14.癌症： □15.海洋性貧血: □16.重大手術名稱: □17.過敏物質名稱: □18.其他： □領有重大傷病證明卡，類別 □領有身心障礙手冊，類別 等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 生活型態 請勾選最合適的選項: 過去7天內（不含假日），睡眠習慣:□(每日睡足7小時□(不足7小時□(時常失眠 過去7天內（不含假日），早餐習慣: □(都不吃□(有時吃， 天□(每天吃，幾點吃？ 點 過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎（1杯的定義：啤酒330 ml、葡萄酒120 ml、烈酒45 ml）20天21-40天41天不規律（差異7天以上）7天內，多久排便一次？ □(每天至少一次□(兩天□(三天□(四天以上 網路使用習慣：過去71小時□(每天約1-2小時□(每天約2-4小時□(每天約4-55小時或以上全身檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員簽章 身高： 公分 體重： 公斤 腰圍： 公分 BMI: 視力檢查 裸 視：左眼 右眼 矯正視力：左眼 右眼 血 壓 脈 搏 ( / mmHg( / mmHg 次/分 眼 □無明顯異常 辨色力：□正常 □異常 □斜視： □睫毛倒插 □眼球震顫 □眼瞼下垂 □其他 耳鼻喉 □無明顯異常 聽力：左 dB 右 dB 異常：□左 □右 □疑似中耳炎，如：耳膜破損 □耳道畸型 □扁桃腺腫大 □耵聹栓塞 □其他 頭頸 □無明顯異常 □斜頸 □異常腫塊 □其他 胸部 □無明顯異常 □心肺疾病 □胸廓異常 □心臟聽診異常 □其他 腹部 □無明顯異常 □異常腫大 □其他異常 脊柱 四肢 □無明顯異常 □脊柱側彎 □肢體畸形 □青蛙肢（蹲距困難） □其他 皮膚 □無明顯異常 □癬 □疥瘡 □疣 □異位性皮膚炎 □溼疹 □其他 口腔 □無明顯異常 □口腔衛生不良 □牙結石 □牙齦炎 □牙周炎 □齒列咬合不正 □口腔黏膜異常 □殘留乳牙 □其他 牙齒位置圖 檢查代碼 C-齲齒X-缺牙(-已矯治ψ-阻生牙 Sp.-贅生牙 左上 左下