建築基準法第12条第3項による報告事項資料様式-一般財団法人日本.docVIP

鉄骨工事施工状況報告書 一般財団法人　日本建築センター　理事長　松野　仁　様　　　　　　　　　　　　　提出日　平成　　年　　月　　日 I　一般事項 建築主 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　? 報告者 工事監理者 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　　　　　　　 事務所名　　　　　　　　　　　　　　　（　 ）級建築士事務所（　　　　）登録第　　　　　号 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　?（　 ）級 建 築 士（　　　　）登録第　　　　　号 工事施工者 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築業の許可（　　　）登録第　　　　　　号 建築物?鉄骨工事の概要 設計者 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　　　　　　　 事務所名　　　　　　　　　　　　　　　（　 ）級建築士事務所（　　　　）登録第　　　　　号 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　?（　 ）級 建 築 士（　　　　）登録第　　　　　号 建築工事の名称 建築確認 平成　　　年　　　月　　　日　　　ＢＣＪ　　本建確　　　　　 建築場所 主要用途 階数 地上 　階／地下 　階 延べ面積 　　　　　　　　　　㎡ 構造種別 S造?SRC造?他（　　造） 架構形式 X方向　　　　　　　　　　　Y方向 溶接長 　　　　m 鉄骨総重量 t 鉄骨単位重量 　　　t/㎡ 計算ルート X方向　Y方向 構造耐力上主要な部分に使用した鋼材等の種類及び使用部位等 使用部位 鋼材の種類 使用重量 高力ボルトの種類及び接合方法等 種類?径等 接合方法 締付方法 トルシア型 S T?径 M 摩擦?引張 □トルクコントロール法 JIS型 F T?径 M 摩擦?引張 □トルクコントロール法 □ナット回転法 溶融亜鉛??? F T?径 M 摩擦 ナット回転法(大臣認定品) 接合面の処理 μ=0.45 μ=0.40 1母材　　　　　2スプライスPL 1母材　　　　　2スプライスPL 溶接継目の部位、鋼材の種類及び短期許容応力度の区分等 工場溶接 接合部位 鋼材の種類 溶接の種類 強度区分 現場溶接 接合部位 鋼材の種類 溶接の種類 強度区分 突合せ?すみ肉 突合せ?すみ肉 突合せ?すみ肉 突合せ?すみ肉 突合せ?すみ肉 F?0.9F F?0.9F F?0.9F F?0.9F F?0.9F 突合せ?すみ肉 突合せ?すみ肉 突合せ?すみ肉 突合せ?すみ肉 突合せ?すみ肉 F?0.9F F?0.9F F?0.9F F?0.9F F?0.9F 建築確認通知書と設計図書との照合 訂正箇所（ 有　?　無 ）　　　　　　設計図書の訂正（確認済?未確認） 建築確認後 の変更事項 変更届の提出（　有　?　無　）届け出年月日　平成　　年　　月　　日 鉄骨製作工場名の現場表示板の設置期間 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで設置（写真提出） 工事関係者住所 ? 氏名 工事監理 構造担当責任者 事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　　　　　　　　　） 住　　　所 資格?氏名 第三者検査機関等（溶接部の受入れ検査） 受入れ機関等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　　　　　　　　　） 住　　　　　　 所 検査員資格?氏 名 検査技術者（溶接部以外の受入れ検査）注1 所　　　　　　 属　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　　　　　　　　　） 住　　　　　　 所 検査員資格?氏 名 工事施工者 鉄骨工事責任者 建設会社名 資格?氏名 鉄骨加工工場 名　　　　　称 住　　　　　所 □大臣認定工場 □知事登録工場 工場のランク 認定（登録）年月日　平成　　年　　月　　日　有効期限 平成　　年　　月　　日 認定（登録）番　号　　第　　　　　　　　号 溶接管理責任者 所属　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　資格 検査責任者 所属　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　資格 社内検査 □外　　　　注 外注検査機関等の名称 住　　　　　　　　所 検 査 員 資 格?氏名 □社内検査部門 所 　属　 部　 署