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* * 心 脏 瓣 膜 病 中山二院心内科 概 述 病因 炎症：风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎 粘液样变性：原发性瓣膜脱垂 退行性改变；老年性瓣膜病 先天性畸形：二叶主动脉瓣、单叶主动脉瓣 缺血性坏死：冠心病合并乳头肌功能不全 其他：创伤等 病理 瓣膜狭窄和（或）关闭不全 病变部位 二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣 患病率 60、70年代排第一，80年代排第二 风湿性 二 尖 瓣 狭 窄 常见病因；风湿热 2/3 为女性 急性风湿热史、反复链球菌感染史 风湿热 MS：≥ 2年 病变部位：瓣膜交界、瓣叶游离缘、腱索、结合部位 病理改变：粘连融合、瓣口狭窄 慢性MS：LA扩大、附壁血栓 肺血管床闭塞性改变 RV扩大 病因和病理 病理生理 对左房室跨瓣压和左房压的影响 20 1.0 重度狭窄 10~20 1.0~1.5 中度狭窄 5~10 1.5~2.0 轻度狭窄 0 0 4.0~6.0 正 常 左房压 跨瓣压差(mmHg) 瓣口面积( cm2) 左房压升高对肺循环的影响 LA压 肺V压 肺毛细血管压 肺血管床闭塞性改变 肺动脉高压 肺动脉高压对右心室的影响 肺动脉高压 RV扩张 右心衰 临床表现 症状（瓣口面积1.5cm2) 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、肺水肿 咯血：大量咯血、血性痰、粉红色泡沫痰 咳嗽：支气管炎、左房增大压迫左主支气管 声嘶：左房增大压迫左喉返神经 体征 “二尖瓣面容” MS的心脏体征：心尖搏动正常或不明显 心尖区S1亢进、开瓣音 心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音 肺动脉高压和右心室扩大的体征： 胸骨左下缘抬举性搏动 P2亢进 Graham-Steell 杂音（递减型高调叹气样舒张早期杂音） L 4-5 全收缩期吹风样杂音 实验室和其他检查 X线检查：“梨形心”， LA、RV增大， 肺动脉段突出，肺淤血、间质性肺水肿 ECG：二尖瓣形P波，PtfV1增大，电轴右偏， RV肥厚 UCG: 诊断MS的可靠方法 “城墙样”改变、前叶“圆顶征”、 二尖瓣口面积减小、左房附壁血栓 心导管检查；可明确狭窄程度 用于症状、体征与UCG结果不一致时 诊断和鉴别诊断 诊断依据：心尖部舒张期隆隆样杂音 X线或ECG示左房增大 确诊：UCG 鉴别诊断： 1. 经二尖瓣口的血流增加：严重MI、左向右分流的先心、 高动力循环 2. Austin-Flint杂音：见于严重AI 3. 左房粘液瘤：杂音随体位改变 并发症 心房颤动：早期并发症、CO下降20% 急性肺水肿：严重并发症，可能致死 血栓栓塞：体循环栓塞、肺循环栓塞 右心衰竭：晚期并发症 感染性心内膜炎：少见 肺部感染：常见 治疗 一般治疗： 预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 无症状者避免剧烈体力活动，定期复查 呼吸困难者减少活动，限钠盐，利尿，预防诱因 并发症的处理： 1. 大量咯血：坐位，镇静剂，快速利尿，降低肺V压 2. 急性肺水肿：避免扩张小动脉，选扩张静脉药物 强心剂仅用于快速房颤 3. 房颤