临床诊疗指南内科学分册教案分析.doc

?第一章– 喀什地区第一人民医院 酶活力值作为100%，急性有机磷农药中毒时，胆碱酯酶活力值在50%-70c7c为轻度中毒；30 0/c.-50c7c 为中度中毒；30%以下为重度中毒c对长期有机磷农药接触者，全血胆碱酯酶活力值测定可作为生化 监测指标。 【诊断要点】 】、有机磷农药接触史。 2、‘晦床呼出气多有蒜味、瞳孑L针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等 中毒表现，一般即可作出诊断。为有利于治疗，临床分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、 呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孑L缩小；②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳 孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态踌珊，意识清楚；③重度中毒：除上述症状外， 并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿症状之一者。 3、全血胆碱酯酶活力降低。 4、尿中有机磷农药分解产物测定有助于有机磷农药中毒的诊断。对硫磷和甲基对硫磷中毒时尿中 有其氧化分解产物对硝基酚，而美曲磷酯中毒时在尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收。 5、应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别，还必须与氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类中毒及杀虫剂中 毒鉴别，拟除虫菊酯类中毒患者的口腔和胃液无特殊奥味，胆碱酯酶活力正常；杀虫剂中毒者以嗜睡、 发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。 【治疗方案及原则】 1、迅速清除毒物立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服 中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（美曲磷酯忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃， 直至洗胃液清亮为止。然后再用硫酸钠2040g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟，无导泻作用 则再追加水500商口服。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应 争取时间及早用解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。 2、特效解毒药的应用有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱醋酶复活剂与阿托品两药合用，应用原 则是早期、足量、联合、重复用药，尤应早用胆碱酯酶复活剂辅以适量的阿托品，尽快达到阿托品化。 轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品 中毒。 (1)胆碱酯酶复活剂：常用的药物有碘解磷定和氯解磷定，此外还有双复磷和双解磷、甲磺磷定 等。国内推荐使用的厉类复能剂为氯解磷定，因其使用简单（肌内注射）、安全（其抑制胆碱酯酶的 有效剂量比重潘化剂量大2个数量级）、高效（是解磷定的】．5倍），应作为复能剂的首选。氯解磷定 的有效血药浓度为4mg／L，只有首次静脉注射或肌内注射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、 半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度，肌内注射1—2分钟后开始显效，半衰期为1.0—1.5小时。以 后视病情及胆碱酯酶活性逐渐延长用药间隔时间，中重度中毒疗程一般5—7天，特殊情况可以延长。 胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引 起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。碘解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快 可导致暂时畦呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心，呕吐，颜 面潮红。剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。 (2)抗胆碱药的应用 临床诊疗指南内科学分册 I)阿托品：阿托品进入人体后在1-4分钟内起效，8分钟达高峰，半衰期为2小时，作用维持2-3 小时c用药至毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现，达“阿托品化”后改为维持量， 以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量。阿托品化即临床出现口干、皮肤干燥和心率90-100次／分。 2)长托宁：其作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心率的副作用，对中毒酶和外周N受体无作 用，要与复能剂配伍用。给药方法为：首次剂量，轻度中毒l-2mg肌内注射，中度中毒2-4mg肌内注 射，重度中毒4-6mg肌内注射；需要时同时配伍氯解磷定治疗，以后视病情可重复用药。其足量的标 准为：口干、皮肤干燥、分泌物消失，一般对心率的影响很小。 (3)含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：解磷注射液（每支含有阿托品3mg.苯那辛3mg.氯解 磷定400mg）起效快、作用时间较长。以后视病情，可单独使用氯解磷定和阿托品。 3、中间型综合征( 1MS)的治疗：IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复活剂用量不足的患者， 重用复活剂及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。 4、迟发性神经病变的治疗：治疗上尚无特殊方法，其病程是一种良牲