國家衛生研究院新進員工體格檢查表.docVIP

財團法人國家衛生研究院新進員工體格檢查表（實驗室人員適用） NHRI Employee Physical Examination (Laboratory Workers) 員工編號 姓 名 檢查日期 年 月 日身分證字號 性 別男 女出生年月日 年 月 日服務單位 職 稱 到 職 日 年 月 日檢查項目 一般檢查身高 體重 血壓 □正常範圍 Normal Range 體溫 □正常範圍 Normal Range 脈搏 □正常範圍 Normal Range 胸部X光胸部X光（大片） □正常 Normal □異常視力檢查視力左眼： 右眼： 異常 辨色力Color 異常尿液檢查尿糖U □正常 Normal □異常 尿蛋白 □正常 Normal □異常 尿潛血 □正常 Normal □異常血液常規檢查Blood Routine Examination 白血球WBC 異常 紅血球RBC 異常 血紅素Hb 異常 血球容積比H □正常 Normal □異常 血小板Platelet 異常肝功能檢查Liver Function Test 總蛋白質TP 異常 白蛋白Alb □正常 Normal □異常 鹼性磷 □正常 Normal □異常 麩草酸轉胺酵素SGOT □正常 Normal □異常 麩丙酮轉酵胺酵素SGPT □正常 Normal □異常 麩胺酸轉化酵素(-GT □正常 Normal □異常異常異常異常異常異常異常Respiratory System □正常 Normal □異常異常異常Digestive System □正常 Normal □異常Nervous System □正常 Normal □異常異常 Hepatitis Virus Examination (Laboratory Workers only) B型肝炎表面抗原測定HBsAg □陽性(Positive) □陰性(Negative) B型肝炎表面抗體測定HBsAb □陽性(Positive) □陰性(Negative) C型肝炎測定Anti-HCV □陽性(Positive) □陰性(Negative) 檢查結果及建議 Result and Suggestions: 醫院官章 Hospital’s Seal 負責醫師姓名及證書字號 Chief Physician Name and License No. 注意事項 1.檢查記錄之結果應蓋妥負責醫師及該醫院院章。 2.檢查記錄以三個月內之檢查結果方具時效。 Valid for Three Months 3.請至本院特約醫院鎮為恭醫院健檢中心（苗栗縣頭份鎮仁愛路116號8小時。 5.新進人員報到後3~7日內繳驗「醫院收據」，駐外單位請以傳真方式繳驗至人事室。（傳真037-586297） 6.為恭醫院受檢者體檢報告將逕送本院，非恭醫院受檢者請於受檢後15日內正本寄達人事室。 This physical examination report requires attending physician’s signature and Hospital’s seal. This report should use examination result conducted within 3 months only. Visit Contracted Hospital (Wei-Gong Memorial Hospital Jen-Ai Branch at 116 Jen-Ai Road, Toufen, Miaoli County), or any public hospitals for the examination. Please do not eat or drink 8 hours prior to this physical examination. For NHRI new employees in Zhunan Campus please send in the hospital’s receipt within 3-7 days after the starting date of employment. For those in work premise other than Zhunan Campus please send in the hospital receipt to the Human Resource Office, Department of Administration at FAX: 037-586-297. The Wei