胸痛的鉴别诊断和诊治流程教案.pptVIP

处理流程 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危； 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道； 动态的严密观察病情变化； 对生命体征稳定的，首先获取病史和体征； ?进行有针对性的辅助检查； 处理流程 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 诊断不清时一定要写待查，并留观6小时 忌用强镇静剂、镇痛剂 可能需要下病危，作好沟通解释工作 危及生命的胸痛  急性冠脉综合症(ACS) 　 不稳定心绞痛（UA） 　 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 　 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层（AAD） 张力性气胸 * * 急性胸痛提示严重疾病， 呼叫999或120 EMS： 12导联心电图 吸氧，监测血压 建立静脉通路 按照STEMI 救治流程操作 急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝 ST抬高或新发LBBB 生命体征稳定 高级心肺复苏 否 症状提示为ACS 是 是 按照ACS救治流程 否 非心源性胸痛 否 胸膜炎 肋软骨炎 胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎 精神障碍；惊恐发作 带状疱疹 危及生命的胸痛 是 症状、血气分析 提示肺栓塞 症状体征 提示心包疾病 症状和胸片 提示张力性气胸 心脏超声筛查， 主动脉TRO CT 降压、控制心率、 手术 是 深静脉超声， 肺动脉TRO CT 抗凝、 评估溶栓指征 是 胸腔闭式引流、收入院 是 超声心动图提示 心包填塞 收入CCU 是 临床特征提示 主动脉夹层 高危胸痛疾病特点 * * 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音； 心电图多有异常。 * * 急性冠脉综合征（ACS） * 急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。 ACS病理生理: 斑块破裂 * Unstable anginaor non–Q-waveMI Temporary resolution of instabilityFuture high-risk lesion Acute MI Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114. Plaquerupture Thin cap High macrophagecontent Large lipid core Incomplete coronaryocclusion Completecoronaryocclusion Spontaneous lysis,repair, and wall remodeling 急性冠脉综合征 * * 急性冠脉综合征 无 ST抬高 ST 抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有Q波心梗 无 ST 抬高的心梗 心绞痛特点 胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清； 放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、颈、咽或下颌部、腹部； 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受，伴有恐惧感； 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）； 诱因：劳累、饱餐、寒冷及情绪激动； 缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。 * * 典型心绞痛 1.特征性胸骨后疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解 具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛 * * 急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟，硝酸酯类不能缓解 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 * * * * 临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸