2013年医院管理服务项目之善医疗管理地研究中心.lnk.docVIP

三级肿瘤医院评审标准实施细则备查资料解析 第一章 坚持医院公益性（7节36条39款） 职能部门资料 一、1.1.1.1 医院功能任务和定位 （一）医院功能任务： 1、开放床位数【开放床位的申报书、批文、重新核准床位数的申请及批文等相关资料（院办负责）】； 2、卫生技术人员及构成情况【图表（人事科负责）】； 3、病床分布与护士构成情况（图表）以及护士与开放床位数的比例【护理部负责】； 4、在岗护士占卫生技术人员总数的比（≥50）； 5、（1）承担省内肿瘤疾病的防治、诊疗规范制定的相关资料（省厅委托拟定某种诊疗规范的文件，我院制定的供全省运用的诊疗规范如：新农合五种肿瘤疾病的诊疗规范）； （2）受卫生厅委托举办的全省培训班。省厅的文件、学院员的花名册及学员分布情况、课件等； （3）肿瘤内外科赴外院会诊登记【医务科负责】； 6、临床科主任（含二级专业）职称构成情况统计（图表）【人事科负责】 临床科室资料 1、各临床医技科室医护技构成情况统计； 2、科室承担的省级培训项目的资料（省厅文件、参加培训人员签到、课件、考试考核的原始资料）； 3、科室赴外院会诊登记（登记内容应包括：会诊医院、病种、会诊目的）； 4、科室参与制定省内肿瘤疾病诊疗规范的相关资料。 （二）、1.1.2.1 诊疗科目 职能部门资料 1、诊疗科目设置图（到二级专业）【医务科负责】； 2、诊疗科室设置获省卫生厅批准的文件、我院申请设置专业的申请文件【院办、医务科负责】； 3、各临床科室（含二级专业）人员结构（职称构成情况统计图表）【人事科负责】； 该条标准B级规定，肿瘤内、外、放疗科二级专业要≥11个，我院能满足。但标准中规定的“科室设置还应包括：肿瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等，我院不能完全满足。同样，B级标准规定二级专业至少有任职三年以上的副高或以上人员主持工作，也不能满足。 4、能独立诊治《临床诊疗指南—肿瘤分册》中的疾病统计（图表），有疾病名、有诊治例数【医务科负责】； 临床科室资料 各科根据《临床诊疗指南—肿瘤分册》中的疾病，统计本科能独立诊治的病种、例数，按病例数的多少顺位列表。 （三）、1.1.3 肿瘤内外科、放射治疗 职能部门资料 住院重点疾病、重点手术、介入诊疗工作量统计表（2011、2012至今）。 1、肿瘤内科十六种重点疾病住院总例数、死亡例数、两周与一个月再住院例数、平均住院日与总费用【财务科、医务科负责】； 2、肿瘤外科十五种住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用统计【财务科、医务科负责】； 3、独立开展常规放疗技术（含X－线、β－线、电子束照射），常规X－线定位后装放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强放疗等技术项目治疗病例数统计图（2011、2012至今）【医务科负责】； 4、医院门诊、住院肿瘤患者地域分布图：分辖区内、本市外区县、省内地州市、省外（2011、2012至今）【宣传科负责】； 该条B级规定重点疾病，手术治疗工作量与质量处于全国先进（五十百分位之前）。开展图像引导放疗、三维定位后装治疗、调强适形放疗或旋转调强放疗、或更先进的治疗项目，治疗的患者数占全部收治患者比例≥50%。 该条A级规定重点疾病，手术治疗工作量与质量处于全国前列（前二十五百分位），先进技术治疗患者的比例≥60%。 临床科室资料准备 各临床科室的服务半径图（患者来至的区域统计：2011、2012至今）。 各科按上述要求职能部门准备的资料（1-4）准备本科材料。 （四）、1.1.4.1 医技科室服务 职能部门准备资料 1、医院医技科室设置图【医务科负责】； 2、各医技科室人员结构图（岗位及职称，含工程技术人员）。工程技术人员与卫生技术人员总数之比（≥1%）【人事科负责】； 3、各医技科室设备配置统计【设备科负责】； 4、各医技科室开展的业务技术项目统计【医务科负责】； 该条B级标准规定： 1、医技科室主任具有正高职称的比例＞70%； 2、乙类设备使用效率和效果分析报告（规定的9种中我院缺“热疗”）【设备使用科室提供】； 3、有卫生厅批准的省级临床质控中心或重点专科。 该条A级标准规定：我院不能满足。 科室资料准备 1、各医技科室人员结构图（含工程技术人员）； 2、各医技科室设备配置图表； 3、各科对标准中规定的乙类设备定期开展使用效率和效果的分析报告； 二、医院内部管理： （一）、1.2.1.1 医院公益性 1、保障基本医疗服务的制度【医务科、医保科负责】； 2、基本医疗服务范围【医保科负责】； 3、评审前三年完成的各级卫生行政部门指定的社会公益项目资料（包括项目名称、时间、地点、参加医务人员人次，医院资金及物资支持情况等）： ①扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业发展； ②完成边远