直肠癌miles术手术笔记.docVIP

Miles术的手术笔记 太和县中医院手术室 崔辉 一、病历介绍： 病人姓名：李某某 性别：男 年龄：65岁 系腹痛、大便带血半年余入院 辅助检查：大便潜血试验阳性，电子结肠镜检显示直见一环腔约三分之二不规则溃疡经腹会阴直肠根治术二、应用解剖： 直肠：直肠是大肠的末端，肛缘起向上全长10—15厘米，周围多脂肪，位于膀胱和生殖器官的背面。上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界。 直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲称骶曲，距肛门7---8厘米；一是凸向前的弯曲称会阴曲，距肛门3---5厘米。 直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺;女性则有子宫和阴道。因此临床指诊时经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。 三、手术适应症：Miles术的适应症：1. 肛管和肛门周围恶性肿瘤。2. 直肠低位癌，肿瘤下缘距离齿线6厘米以内的（如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8厘米以内）且无远距离转移者。 四、术前准备 1.术前一日访视病人：客观介绍手术效果、并发症，让患者对疾病有正确的认识，主动配合各项治疗措施；有条件时让病人与已接受Miles手术的康复患者交流，消除顾虑，减轻心理负担，同时给病人创造一个良好的环境，保持情绪稳定 2.病人手术风险评估：手术切口为二类切口，手术类别为器官切除手术，手术时间可能超过三小时 3．术前根据手术核查表行三方核查 4特殊物品准备：长电刀头、超声刀、温盐水、碘伏小纱布、凡士林纱布、石蜡油、凝胶体位垫、截石位腿架架、月牙凳等等。 5.待病人建立好麻醉后，协助医生摆放截石位：在摆放截石位时，支腿架外侧要垫上软垫或啫喱垫，腿架不宜过高，应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等，腿架应拖在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，双下肢分开约80°—90°，以避免对腘窝的直接压迫，同时避开了对腓骨的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。 五、手术配合步骤： 1.洗手护士术前提前15~20分钟洗手，整理无菌器械车，检查手术器械、自动拉钩的螺丝是否完好，有无松动，协助手术医生消毒铺巾。 消毒范围：上至剑突下，下至耻骨联合.肛门周围.臀部.大腿及大腿内外侧，腹部左右至腋中线。 铺巾时先在腹部切口处铺四块双层消毒巾，其中会阴部铺一长条形消毒巾，并用巾钳固定，粘贴无菌贴膜，接着在患者骶尾部垫一双层中单，最后将无菌巾铺于患者头侧、双腿及器械台，保证敷料至少达到4层。 2.手术开始前固定并连接好吸引器、电刀等设备，三方核查无误后方可开始手术。 3.进腹后，准备三角针四号线悬吊腹膜，洗手探查后，使用盐水垫，保护肠管及切口周围组织，为显露术野，使用腹腔自动拉钩，并根据患者胖瘦及切口的大小使用不同的拉钩叶。 4.游离乙状结肠系膜、侧腹膜，剪开后腹膜向下游离至直肠，暴露骶前间隙，游离直肠侧韧带，切断直肠及乙状结肠动、静脉，切断乙状结肠，将远端残端用湿纱布包裹。 5.人工肛门腹壁造瘘：1.左下腹偏外方做一椭圆切口 2.将近端直肠自此切口拉出：递小圆针1#线从腹膜开始由内向外缝合固定，直至皮肤层3.保护人造肛门周围：递碘仿纱条固定于肛管口周围，并用凡士林纱布覆盖。 6.会阴部手术 :将所需用物置于无菌月牙台上，包括电刀，血管钳，长弯，爱丽斯，剪刀，缝针，锋线等 再次消毒肛门，分离切断直肠周围组织，游离直肠，并拉出直肠及乙状结肠，标本取出后，准备大量盐水冲洗切口，于骶前腔内放置引流管，最后逐层缝合并覆盖切口。 7.关腹前后，与巡回护士清点台上一切用物，无误后方可缝合。 六、配合体会： 洗手护士： 1.由于肠造口术引起术后排便方式改变，对病人的心理和自尊有明显影响，很多病人不能接受，病人进入手术室后，向病人介绍周围环境、手术操作程序和手术人员情况，手术人员与病人亲切招呼，从而减轻病人的紧张情绪，增强病人的安全感、信任感和亲切感。 2.掌握病人的诊断、术式，充分估计术中可能出现的问题，密切与术者配合，准备特殊器械和用品，准备有双插孔的电刀机器，以满足术中同时连接2个电刀的需要，检查手术间内各种无菌物品是否齐备，这样可减少术中巡回护士的走动次数，有利于缩短手术时间和术中病人意外的急救处理。 3做好术中无瘤技术配合 洗手护士准备好相关器械，建立相对的“瘤区”，当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均置于瘤区，严禁在使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织；切下的肿瘤标本及淋巴结，洗手护士不得用手直接接触，应使用弯盘接递；纱布垫被血液渗透后立即更换，以免引起癌细胞种植或扩散。 4.Miles手术由于切口多、创口大，使用的器械和敷料多、腹部及会阴器械分两台，若术中不注意器械的管理和数目的