辐射安全年度评估报告(试行).docVIP

编号： 苏环辐年报【 】 号 日期： 年 月 日 　安全和防护状况年度评估报告suzhoufushe505@126.com. 表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。 本表上报时间为每年1月1日至1月31日。 法定代表人声明 一、 基本情况 单位名称 地址 法人代表 身份证（护照）号 联系人 联系电话 传真 邮箱号 辐射安全 许可证 许可证号 有效期 许可种类和范围 核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页） （一）放射源 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度 （贝可） 编码 使用或闲置 安全负责人 （二）非密封放射性物质 序号 核素名称 出厂活度/批·次 （贝可） 日等效最大操作量 （贝可） 用途 实际年用量 使用或闲置 安全负责人 （三）射线装置 序号 装置名称 规格型号 射线种类 主要技术指标 类别 使用或闲置 安全负责人 二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况 建立了个人剂量档案（是/否） 建立了个人健康档案（是/否） 五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”