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德州市城镇基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 德州市人力资源和社会保障局制 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、零售药店向当地人力资源社会保障局行政部门提交本申请书时，要附加以下资料： （一）《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》副本、《营业执照》副本原件及复印件； （二）经营场所产权证明或租赁合同原件及复印件； （三）工作人员名册、社会保险参保凭证； （四）法定代表人（负责人）身份证、药学人员相关资格证（职称证明）、营业人员上岗证和《劳动合同书》原件及复印件； （五）物价、食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料； （六）市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。 药店名称 营业执照号 法人代表 机构代码 邮政编码 单位地址 营业面积 店面负责人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及编码 人员 构成 药学技 术人员 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合 计 申请 内容 （单位印章） 法人代表签字