遺伝子組換え生物等の保管等申請及び保管終了報告書（word78kb）.docVIP

別記様式Ｅ－２ 遺伝子組換え生物等の保管等申請及び保管終了報告書 平成　　年　　月　　日 東北大学総長　殿 保管責任者（新） 所属部局?分野 職?氏名　　　　　　　　　　　　　　 保管責任者（旧）※保管責任者変更の場合のみ記入 所属部局?分野 職?氏名　　　　　　　　　　　　　　 　平成　　年　　月　　日付け　　　　　　　　　　号で承認を受け実施していた、 遺伝子組換え実験（　終了　?　中止　）後の遺伝子組換え生物等について、 別紙の通り申請（報告）いたします。 なお保管する遺伝子組換え生物等を用いた実験を開始する場合には、あらかじめ総長宛てに遺伝子組換え実験計画申請書を提出し承認された後に、本遺伝子組換え生物等の性質に応じた拡散防止措置や大臣確認を受けた拡散防止措置を執ることを誓約します。 　　　　 遺伝子組換え生物等保管部局の安全主任者 職?氏名　　　　　　　　　　　 　　 別記様式Ｅ－２の別紙 遺伝子組換え生物等の保管等申請及び保管終了報告書 区　分 （注１） □保管　　　 □継続保管　　 □保管責任者変更　　 □保管終了 保管前に実施していた 実験の承認番号 （注２） 号 管理の対象とする 組換え体等の概要 （注３） 保管の必要性 保管予定期間 （注４） 平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日（1年以内） 保管場所と状況 ※保管容器と冷蔵庫等の表示の写真を添付して下さい 保管終了に伴う措置 実験によって得られた組換え体等の管理に関する措置 （注５） 措置の区分 廃棄 移管 他の実験に使用 廃棄する場合 不活化の 方法 処理日 平成　　年　　月　　日 処理者 責 任 者 移管 の場合の 所属機関の所在地 （郵便番号： 　 － 　　 ） 所属機関 ? 分野?職 氏　名 ? (注６) 他の実験に 使用する場合の 実験計画の概要 （注７） 実験 課題名 承認番号 号 (新) 保 管 責 任 者 所属部局の所在地 （郵便番号：　　　－ ） 所属部局?分野?職 氏　　名 連　絡　先 電　話　番　号 E-mailアドレス (旧) 保 管 責 任 者 所属部局の所在地 （郵便番号：　　　－　　　　　　） 所属部局?分野?職 氏　　名 異動後の連絡先 電　話　番　号 E-mailアドレス （注１）　該当欄に“○”を付すこと。 （注２）　最新の承認番号を記入すること。 （注３）　保管している組換え生物等の概略を記載し、詳細な情報について記載した別表を添付すること。尚、当該組換え生物等がウイルスである場合は「別表1」を、原核生物や真菌である場合は「別表2」を、動植物である場合には「別表3」を用いること。 （注４）　保管予定期間の延長を行う場合は、改めて継続保管申請を行うこと。 （注５）　保管終了（中止）時において保管責任者の管理下にあるものを対象とすること。 （注６）　複数の者に分割して移管する場合は、別様にてその旨添付すること。 （注７）　申請中(未承認)の実験、もしくは今後申請予定の実験に使用予定の場合は、該当の実験計画書の承認がおりてから保管終了申請を行うこと。 ＜別表1＞保管する遺伝子組換えウイルスに関する情報 遺伝子組換え生物等の保管番号等 供与核酸 （挿入遺伝子） 宿主ウイルスの名称 遺伝子組換え ウイルスの特性 数量 想定される用途等 特記事項 チューブ等の保管容器に実際に記載されている名称、あるいは番号等を記載して下さい。 宿主ウイルスに組込まれている目的遺伝子の名称及び機能（Ac. No.でも可）を記載して下さい。 宿主生物の名称及び株名等を記載して下さい。 ウイルスの増殖様式や新たに付与されることが予想される特性等を記載して下さい。 保管するチューブ等の数量を記載して下さい。 遺伝子組換え生物等の使用目的等を記載して下さい。その他、譲渡予定がある場合、その旨ご記載願います。 例）ウイルスベクター 遺伝子改変ウイルスの保存 ○○研究所へ分譲予定 その他、大臣確認申請実験である等、特筆すべき事項がありましたらご記入願います。  ＜別表2＞保管する遺伝子組換え生物等（原核生物及び真菌）に関する情報 遺伝子組換え生物等の保管番号等 供与核酸 （挿入遺伝子） 使用ベクター名称 宿主生物等の名称 数量 想定される用途等 特記事項 チューブ等の保管容器に実際に記載されている名称、あるいは番号等を記載して下さい。 目的遺伝子に係る供与核酸の名称を記載して下さい。 組換え生物等が