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題目 視力保健問卷 (中年級學童) 一、視力保健知識（是非題） （　） 看書或看電視 （　） 看書時書本與眼睛要隔35公分以上。 （　） 營養均衡可以讓眼睛比較不會疲勞，也比較不會近視。 （　） 趴著或躺著看書、畫圖、寫字或看電視 （　） 揉眼睛不會對眼睛的視力有影響。 （　） 看書時的光線只要有枱燈就夠了。 （　） 多到戶外活動，比較不會近視。 （　） 東西看不清楚時，只要借同學的眼鏡來看就可以。 （　） 看不清楚或是眼睛覺得疲勞時，通常只是因為眼睛太累，休息就好。 （　） 視力不正常時，要讓眼科醫師檢查確定有沒有近視。 二、視力保健態度 我覺得戴眼鏡時不管做什麼事都很不方便。 □同意 □不同意 因為現在有隱形眼鏡，我覺得近視也沒關係。 □同意 □不同意 我覺得戴眼鏡看起來很聰明。 □同意 □不同意 我覺得人遲早都會近視，所以不必關心視力保健。 □同意 □不同意 我覺得學習保護眼睛並不是很困難的事。 □同意 □不同意 我覺得自己近視是一件很嚴重的事。 □同意 □不同意 我覺得視力就算正常，也要定期檢查。 □同意 □不同意 我覺得看不清楚時，只要休息一下就會好，不用看醫生。 □同意 □不同意 我覺得配眼鏡去眼鏡行比較方便。 □同意 □不同意 我覺得要求家人帶我去檢查眼睛很困難。 □同意 □不同意 三、視力保健行為：上週有完成的行為 我看電視及打電腦每天不超過1小時。 □有 □無 看書或做作業時，保持35公分以上的距離。 □有 □無 每次閱讀、看電視、打電動或電腦30分鐘，一定讓眼睛望遠休息10分鐘。 □有 □無 不趴著或躺著看書、畫圖、寫字或看電視。 □有 □無 不在走路及坐車時閱讀。 □有 □無 在室內光線充足下閱讀、做作業、看電視及打電腦 □有 □無 □有 □無 遠眺望遠。 □有 □無 到戶外運動、活動。 □有 □無 帶眼科醫療院所進行複檢或矯治。 □有 □無 學童最近在校於___月___日做視力篩檢。(由教師填寫) 學童左眼視力(裸視/矯視)：_______；右眼視力(裸視/矯視)：______(由教師填寫) 視力篩檢結果為： □ (1).裸視正常 □ (2).矯視正常 →□ (1).依醫師指示定期追蹤　□ (2).不定期追蹤 □ (3).很少或沒有追蹤 □ (3).異常 →□ (1).須矯治，已於????????????? ?(診所或醫院)矯治　 □ (2).未矯治→目前未矯治原因為： □ (1). 已確定近期內會去矯治 □ (2). 暫時沒有空，之後再看看 □ (3). 覺得沒有需要，還不是很嚴重 □ (4). 不知道要去那裡矯治 　 □ (5). 其它原因：＿＿＿＿＿＿ 家長監測學童視力保健行為 上週孩子行為 是否監督執行 孩子看電視及打電腦每天不超過1小時。 □有□無 □是□否 孩子看書或做作業時，會保持35公分以上的距離。 □有□無 □是□否 孩子每次閱讀、看電視、打電動或電腦30分鐘，一定會讓眼睛望遠休息10分鐘。 □有□無 □是□否 孩子不會趴著或躺著看書、畫圖、寫字或看電視。 □有□無 □是□否 孩子不會在走路及坐車時閱讀。 □有□無 □是□否 孩子在室內光線充足下閱讀、做作業、看電視及打電腦。 □有□無 □是□否 孩子 □有□無 □是□否 孩子遠眺望遠。 □有□無 □是□否 孩子到戶外運動、活動。 □有□無 □是□否 我為孩子選擇課外讀物時避免選用反光、字體小及字跡模糊之圖書。 □有□無 為孩子選擇安親班及課後輔導機構時，注意其環境是否符合視力保健所需。 □有□無 配合學校視力篩檢結果，帶孩子至眼科醫療院所進行複檢或矯治。 □有□無 2 99學年度健康促進學校輔導與網路維護計畫-視力保健議題評量工具 視力保健問卷(中年級學童) 親愛的同學好：，請就實際感受作答。填答的每一項答案有重要的貢獻，此問卷絕不會對個人或學校造成影響。 請，敬祝 學業進步 順心如意 99學年度健康促進學校輔導與網路維護計畫-視力保健議題評量工具 視力保健問卷(由家長填寫) 親愛的好：，請就實際作答。填答的每一項答案有重要的貢獻，此問卷。 請，敬祝 順心如意