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案例： 他汀致糖尿病风险又添新证 焦点：他汀收获和致糖尿病风险孰重孰轻 他汀出世数十年，累积德循证医学一次次证明，它是防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的最为有效的药物。 2011年2月的《柳叶刀》发表的一项Meta分析，似乎让人们从他汀的光环下又看到除肌瘤、肝酶升高等外又一“黑子”，即他汀增加糖尿病风险。两年过去，最近又有多项相关研究发表，再一次掀起了这一话题。 2010年《柳叶刀》Meta分析： 1994年—2009年间，对91140例受试者的13项他汀随机对照试验分析发现： 应用他汀新发糖尿病风险增加9%，老年受试者风险最高。 2011年《美国医学杂志》Meta分析： 纳入5项他汀治疗随机对照研究共32752例基线无糖尿病受试者，平均随访4.9年。 结果表明，与中等剂量他汀治疗相比，强化他汀治疗的糖尿病风险增加12%，而心血管事件降低16%。 2012年《内科学年鉴》Meta分析： 1993年—1998年153840例绝经后女性受试者，年龄50-79岁，7%服用他汀。 随访至2005年，新发糖尿病病例10242例。基线应用他汀者糖尿病发病风险增加48%。 在白人、西班牙裔和亚裔受试者中应用他汀者罹患糖尿病的风险依次增加49%、57%和78%。 专家观点（英国伦敦大学圣乔治医学院  Kausik Ray）： 他汀具有多重生物学效应，血糖水平升高可能是其中之一，但就其心血管的获益，降低LDL—C水平较血糖升高更为重要。 现状：国人应用他汀远远不够（循证1）： 2011年欧洲心脏病学会（ESC）报告的PURE研究纳入了17个经济发展程度的国家、628个城乡社区的153996例受试者，年龄35-70岁。80.2%的低收入国家的心血管病患者未预防性用药，中国他汀类用药不足5%. 现状：国人应用他汀远远不够（循证2）： 2011年中华医学会糖尿病学分会年会上，主任委员纪立农教授的报告的CCMR-3B研究让人深思： 全国100多家医院25450例门诊2型糖尿病患者，平均年龄62.6±11.89岁，病程至少半年以上，在LDL-C不达标人群，服用他汀的患者不足20%。 启示：他汀治疗需规避不良反应 2012年《糖尿病医学期刊》上的CORALL研究表明，在合并血脂异常的2型糖尿病患者中，大剂量他汀能影响血糖的控制。 2011年《美国心脏病学杂志》的一项研究表明：他汀类药物的糖尿病风险呈剂量依赖效应。 台湾《药物衰老》发表的研究表明，不同的他汀增加糖尿病风险不同。 结论：利大于弊 新的一项Meta（英国学者）分析表明： 40岁以上的所有的1型和2型的糖尿病患者均应服用他汀药物，以降低脑卒中和冠脉事件风险。 很多研究正在推动他汀一级预防地位（著名 JUPITER研究）。 他汀对心血管的保护作用是肯定的，也有确凿的循证医学证据，应在临床上积极推广应用。 长期生活方式的改善应该在他汀治疗中贯穿始终。 证据检索实例 证据检索实例 证据检索实例 3.循证医学实践举例 病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。 初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中度曲张” 。 循证医学实践举例 提出问题： 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？ 什么预防措施最好？ 循证医学实践举例 寻找证据： 检索了中国医院数字图书馆， Cochrane图书馆，EMbace, PubMed等电子信息资源。 关键词: 门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension” “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”. 循证医学实践举例 结 果： (1) 首次出血危险性（既往无出血史者）: 破裂出血的发生率--- 4.4% 首次出血的病死率--- 25%-50% 首次出血的危险因子(risk factors)--- 肝功能损害程度 曲张静脉的大小