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营养支持中的血糖调控 上海中医医院 ICU 樊俊 应激性高血糖（stress hyperglycemla） 发生率：43%~50% 当机体受到强烈刺激时，2次空腹血糖水平≥ 7mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者为应激性高血糖，2次空腹血糖在6.1~7.0mmol/L或随机血糖在7.8~11.1mmol/L,则为糖耐量受损。 糖化血红蛋白（HbAIC） 应激后血糖升高机理(1) 神经内分泌因素 儿茶酚胺类激素（CA） 糖皮质激素（GC） 胰高血糖素（glucagon） 胰岛素（RI） 生长激素（GH） 应激后血糖升高机理(2) 细胞因子的大量释放 ——肿瘤坏死因子—a(TNF-a) ——白介素—1（IL—1） ——瘦素（Leptin） ——一氧化氮（NO） ——核因子kB(NF-kB) 细胞因子作为全身性炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应 应激后血糖升高机理（3） 基础疾病 医源性因素 —药物 —营养支持 疾病的部位 高血糖的危害 感染——独立危险因素 高渗性非酮症性昏迷、酮症酸中毒 脱水和高脂血症 应激性高血糖的防治策略 积极控制原发病 正确的营养支持 胰岛素治疗 正确的营养支持 高血糖本身是营养支持的主要障碍 营养支持也是高血糖的一个危险因素 提倡允许性低热量营养支持 允许性低能量摄入 一般估计能量需求 Harris-Benedict公式 男：BEE=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A 女：BEE=65.1+9.6*W+1.9*H-4.7*A BEE：基础能量消耗（kcal/day） W:体重(kg) H：身高（cm）A：年龄（年） 简易计算：25~35kcal/kg. 允许性低能量摄入 早期：推荐量1/2~2/3 胰岛素治疗 传统胰岛素治疗 强化胰岛素治疗 密切的血糖监测 血糖控制目标 强化胰岛素治疗 控制血糖在4.4~6.1mmol/L 传统胰岛素治疗 维持血糖在10~11.1mmol/L 基本共识 8.3mmol/L(150mg/dL) 营养支持途径 胃肠道有功能： —首选肠内营养 —胃瘫：空肠喂养 —消化吸收功能不良：要素膳+PN（肠外营养） 胃肠功能丧失：TPN（全肠外营养） 肠内营养的优势 符合生理，维护肠屏障功能 ↓胰岛素用量 —肠粘膜 —某些氨基酸 —胃肠激素 肠内营养途径的选择 肠内营养的途径 口服：最安全 管饲：经口摄食达不到需要量的50% 1.鼻胃管 2.鼻肠管 3.经皮内窥镜胃造口术（PEG） 4.经皮内窥镜空肠造口术（PEJ） 5.经手术胃、空肠造口术 一般肠内营养的配方 碳水化合物约占总能量55~60% 脂肪约占总能量30% 含有大量单糖—对血糖影响较大 肠内营养配方（1） 碳水化合物 1.占总能量比例：（50%左右） 2.来源：支链淀粉，果糖和低聚糖 3.增加膳食纤维 肠内营养配方（2） 蛋白质 1、占总能量比例：15%~20% 2 、来源：游离氨基酸、多肽和整蛋白 3 、整蛋白型肠内营养制剂在吸收不良时利用下降 肠内营养配方（3） 脂肪 1 、占总能量比例（25%~40%） 2 、来源：SFA（饱和脂肪酸）、PUFA（多不饱和脂肪酸）和MUFA（单不饱和脂肪酸） 3 、增加MUFA 比例 MUFA是橄榄油的主要成分 单不饱和脂肪酸（MUFA）的作用 调节血脂，降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白、胆固醇 提高胰岛素的敏感性 肠内营养支持原则 选择将血糖、血脂控制较佳的营养配方 小剂量、低浓度、低速度、低频度开始，逐渐增加剂量 达到目标热能供应量 肠内营养液的输注 输液泵连续输注—推荐 间歇性推注—病情稳定时选用 注意： 输住速度、一次输注量及间隔时间 输注浓度：由低至高，逐渐调整 血糖监测：1-2hr——4-6hr 目标：8.3mmol/L 口服降糖药：仅适用于血糖稳定者 RI:应激、创伤和血糖控制不佳者 肠外营养 碳水化合物 注意葡萄糖的输注总量及速度：