重症患者的评价和认识资料.pptVIP

重症医学科 在普通疾病的医学诊治模式中，要求按一定的顺序来进行，包括采集完整的病史，详细的查体， 辅助检查，诊断，然后才是治疗。需要充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月，只有当诊断明确以后才能开始治疗。这种模式无疑是难以适合危重病患者的。 重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。临床判断主要依据一般状况和生命体 征，采集病史和查体需要同时进行。重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理，如输液、输氧等，就有可能显著改善病情，为下一步检查治疗争取时间。 早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。比如，年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，炎症反应差，临床表现不明显； 创伤患者，出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。 因此， 由专业的 ICU 医生对患者进行判断，或者采用评分系统，如改良早期危险评分等，对于早期发现重症患者非常重要。 发现重症患者 发现危重患者 APACHE评分 发现危重患者 Glasgow 昏迷评分（GCS） 发现危重患者 MODS评分（多脏器功能障碍评分） 发现危重症患者 Ranson 评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度 发现危重患者 Ramsay 镇静深度评分 重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗这几个方面进行。 （一）第一步，在几分钟之内抓住主要特点。 危重病患者常常不能自己提供病史，目击者，家属，医护人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状，如：疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备。 （二）第二步，完善病史。补充了解既往史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。 先按 ABC 理论，检查主要主要情况，再系统性回顾各个器官的功能。 （一）Airway 气道 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道） ，感染，炎症等； 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变； 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音； 感觉：气流减少或没有； （二）Breathing 呼吸 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍；呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等；肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等； 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧气饱和度； 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音； 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等； （三）Circulation 循环 原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞；继发病因：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等； 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等 除了牢记上述的ABC三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查，看皮肤是否苍白， 发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。 指甲是仍在原位还是破裂出血。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。患者还可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝等情况。 腹部触诊在重症患者的检查中是必不可少的一部分，触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。若腹部有触痛时，应确定触痛的范围；若触及包块时，应确定所触及包块的大小。评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。 听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。如果情况允许的话应同时对患者的背部及胁部进行检查。 对患者中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评分，瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。 （一）第一步，记录基础生命体征，如血压、心率、呼吸、体温和意识状态等。 （二）第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记录进一步的检查指标，如 CVP，CO，氧和，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等等。 这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。 必须将这 些监护数据不断地准确无误地记录在表格中，以确保患者得到良好的监护。特别需要注意这些数据的准确性和可靠程度。同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。 （一）第一步，检查主要的生理问题。血气分析，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度等。 （二）第二步，完