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41床 X X X ——右肝占位、原发性肝癌 病 情 介 绍 患者一月来发现体重下降约10kg 既往史：30年前——肝炎病史 17年前——肺结核病史 10年前——左斜疝无张力修补 个人史 无 遗传史 无 入院诊断 右肝占位：原发性肝癌 各 种 检 查 ECG——窦性心动过缓 阿托品试验阳性 肺功能——轻度阻塞性通气障碍 CT —— 右下肺少许慢性炎症 陈旧性TB B超——肝占位 化 验 检 查 各 种 评 分 治 疗 经 过 06-21 08:00临时起搏器 12:00在全麻下行肝癌切除术 术后3天间歇 室上速——可达龙 6月25日右膈下引流出暗红色液体共约530ml 术后予补液、抗炎、保肝、营养支持 术 后 管 道 情 况 术后主要护理问题 潜在并发症：出血、感染、胆漏 深静脉血栓 疼痛 心率失常 皮肤完整性受损 营养低于机体需要量 术后主要护理措施 生命体征监测 舒适的体位 切口的观察、管道的护理 床上活动、踝泵运动 呼吸功能的训练 镇痛泵的护理 营养支持 特殊药物的使用——可达龙 出 血 生命体征监测 神志、面色、末梢循环、 切口敷料的观察 引流液的观察 血常规观察 输注血制品 血浆、红细胞 低 于 机 体 需 要 量 禁食期间应遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。 根据医嘱输入血制品：白蛋白、血浆、浓缩红细胞 待病人肛门排气、肠蠕动恢复后，给予低脂易消化饮食 监测病人体重 定时复查血常规、生化、电解质等 疼痛的护理措施 患者取舒适体位 妥善固定各管道 长海痛尺——评估疼痛性质、部位、发作特点及伴随症状并记录 分散注意力、自我放松 使用镇痛泵 对性质明确、原因清楚的疼痛及时与医生联系，选择恰当的镇痛治疗，及时评估、观察疗效 心率失常的护理措施 心电监护 给予氧气吸入 嘱病人卧床休息 遵医嘱用药，注意观察药物的疗效和不良反应 指导患者严格遵医嘱服药 保持情绪稳定 发生严重心率失常时，立即予电除颤、心肺复苏 压 疮 的 护 理 措 施 高危患者悬挂标识 床单元整洁无潮湿污染 体位舒适，符合治疗与护理要求 根据情况给予床垫加厚 定时翻身，翻身到位，无牵、拉、拽 压疮护理到位 Ⅲ、Ⅳ级压疮有专业小组会诊处理 做好排泄护理 患者及家属知晓预防措施 目 前 情 况 神志清、精神可 生命体征平稳 氧气低流量吸入 切口无渗出、各管在位通畅 尿量正常、肛门已排气 睡眠尚可 相关问题讨论 窦缓：阿托品试验 临时起搏器的护理、打开监护3处 室上速如何护理，可达龙注意点 双套管如何连接 冲洗的体位、速度 如何判断通畅 如何观察引流液 输血相关知识 压疮相关知识 1发生输血反应时，立即停止输血，换输生理盐水2报告医生并遵医嘱处理、在输血的另一肢抽血培养3情况严重的患者准备好抢救药物及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入4密切观察患者的病情变化及测量生命体征，并做好记录和交接班，安慰患者，减轻患者焦虑情绪5保留输血袋和输血器，用无菌巾包好，填写输血反应卡及输血反应表与血培养标本一起送输血科6报告科主任，护士长，护理部 1、危重、卧床、瘫痪等移动能力缺乏的患者入院后需检查皮肤并予以压疮评分，此后根据病情变化随时进行评估。2、长期卧床者，垫≥10cm海绵或睡气垫床，以缓解局部压力。3、体弱、长期卧床、瘫痪以及不能自动翻身（含大手术）的患者，每2-3h翻身或抬臀1次，并在长期受压部位贴防压疮敷贴。4、保持皮肤清洁干燥，床褥平整无折。5、更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 1、评估压疮形成原因、疼痛程度与局部状况（位置、大小、颜色、气味、渗液的情况、有无窦道或潜行、有无感染、伤口周围皮肤情况），正确进行压疮的分期。2、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。必要时，采取肠内外营养。3、选择合适的减压工具；协助患者翻身，根据病情，选择合适体位，避免伤口再度受压。4、如是院内发生的压疮，及时按“护理不良事件” 上报流程上报。Ⅰ期、Ⅱ期压疮根据伤口情况予以正确处理；Ⅲ期、Ⅳ期压疮填写“护理会诊单”，由专科护士或压疮小组其他专家进行会诊处置。5、给予患者及家属心理支持 泰州市人民医院北七区 厚德博学生命至上 * 主 要 内 容 病 史 介 绍 治 疗 经 过 护理问题、措施 目 前 情 况 项目 时间 AFP （ng