ACD枸橼酸抗凝概要.pptVIP

重症医学科 理想的抗凝剂 抗血栓作用较强，以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证CRRT的正常运行 出血的危险性较小 药物抗凝作用只局限于体外循环局部不影响全身凝血功能 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 长期使用无全身副作用，生物相容性好 CRRT抗凝方式 枸橼酸钠物理特性 别名：柠檬酸三钠 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O 分子量：294.10　 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇 具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力 枸橼酸、钙均为体内正常物质，生物相容性好 枸橼酸、钙体内体内均有强大的缓冲系统，安全 枸橼酸钠在体内代谢途径 枸橼酸抗凝机理 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物，使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间； 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝血时间延长 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙 枸橼酸螯合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 枸橼酸钠可被机体充分代谢 适用于活动性出血或高危出血患者 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2+ 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定i Ca2+监测抗凝 枸橼酸钠在CRRT中的使用 CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。 2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。 缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血 局部枸橼酸抗凝 枸橼酸局部抗凝方案 碳酸氢钠的补充，备输液泵 置换液配方酸性（20ml置换液：1ml碳酸氢钠） 体内1mmol枸橼酸根代谢为3mmolHCO3- 根据血气监测，适当减少（20：1）的配比 碳酸氢钠静脉端泵入 注意不要和钙剂同时从回路端泵入，形成碳酸钙沉淀。 枸橼酸抗凝副作用的监测 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙（生化），总钙/游离钙2.5 提示枸橼酸中毒） 特点 — 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙 —离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高 枸橼酸蓄积 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 并发症的临床表现 枸橼酸钠抗凝的其他应用 可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血脂吸附中 。 它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长 。 枸橼酸抗凝的优缺点 优点 出血危险减少 滤器寿命延长 不出现肝素诱导血小板 仅限于体外抗凝 减少炎症反应？ 缺点 管理复杂，操作繁琐 监测指标多、严格 临床方案不统一 代谢并发症 枸橼酸蓄积中毒 目前没有SFDA批准应用透析的商品化枸橼酸溶液 枸橼酸抗凝的相对禁忌症 肝功能衰竭 不可逆的低血压 不可逆的低氧血症 低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。 枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。 高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。 代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。 代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致 代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志 技术要点 CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙 离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca 选用前稀释 置换液中不加钙 枸橼酸浓度（4％） 技术要点 肝功能障碍是禁忌证 血泵停止数分