缺血性脑卒中指南材料.ppt

我国每年卒中医疗支出达400亿元 我国脑卒中已取代心脏病成为成年人死亡和残疾的主要原因。 我国每年脑卒中死亡人数近160万，因此产生的医疗费用近400亿元。 卒中的防治不理想，复发率11.2%，溶栓率仅为1.6%。 缺血性脑卒中占60-80%，出血性脑卒中占20-40%。 脑卒中类型 OCSP临床分型标准： 1.完全性前循环梗死（TAC）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征表现—大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍）；同向偏盲；对侧面、上肢、下肢严重的运动和感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起。 2.部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示McA远端主干、各级分支闭塞引起。 3.后循环梗死（PoCI）：表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征。为椎-基底动脉分支闭塞引起大小不等的脑干、小脑梗死。 4.腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如单纯运动性轻偏瘫，单纯感觉性脑卒中，共济失调性轻偏瘫等，大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起。 缺血性脑卒中按病因分型（TOAST分型） 1.大动脉粥样硬化型 2.心源性栓塞型 3.小动脉闭塞型 4.其他明确病因型（moyamoya病 小血管炎） 5.不明原因型 一般处理 （一）吸氧与呼吸支持 （1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 （2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。 （三）体温控制 （1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 （2）对体温38℃的患者应给予退热措施。 （四）血压控制 推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 （4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 （五）血糖控制 推荐意见： （l）血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。 （2）血糖低于2.8 mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 （六）营养支持 推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。 动脉溶栓MCA闭塞，同时NIHSS评分11-20分 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。 《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》： 1. 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。3. 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。 房颤患者抗凝治疗 有效性来看华法林优于阿司匹林+氯吡格雷，从安全性如出血的风险看阿司匹林+氯吡格雷的出血发生率更高。所以适于抗凝治疗的房颤患者，华法林是无法替代的 。 中医中药 脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫 痫 吞咽困难 肺 炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗 I级推荐 A级证据 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液 I级推荐 1 2 3 4 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗 Ⅳ级推荐 D级证据 可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺