孟庆义急诊临床思维概要.pptVIP

急诊临床思维 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 WHO报告目前医学平均误诊率约为30%； 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等） People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors. 一、概率论 诊断思维三要素： 时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：年龄、性别、转诊 “面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别 Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比 二. 标与本 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科 抗心律失常药物： AF治疗； 胸痛的处理 AMI吗啡的止痛： “病理生理为导向” 注意思维的逻辑性 1. 急性心肌梗死与恶心呕吐： （过去）为什么会出现这个问题？ （现在）怎样监护与处理？ （未来）有什么后果？ 纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。 --唐韩愈〈进学解〉 病理生理为导向： 下壁MI，刺激迷走N; 前壁MI，大面积；刺激迷走N; 大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良； 药物作用； 冠脉再通的标志； 应激性溃疡； 颅内并发症； 针对性治疗 胃复安，654-2，制酸剂，胃管，喂养； 可能后果分析： 误吸； 水电解质及酸碱平衡紊乱； 消化液的丢失，消化功能受损； 贲门撕裂； 屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高； 对声带及咽部的影响； 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息 2.饮酒后猝死： 酒精在体内的代谢过程主要由肝中的 乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase, ADH） 乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH） 所制约。 乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛， 乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸， 乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。 在第一步反应生成的乙醛 可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。 头孢哌酮分子结构中含有N —甲基硫代四唑基团(MTT) , MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。 患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等, 严重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、惊厥及死亡。 病理生理为导向: 低血压的处理 硝酸甘油输注后的低血压； 心绞痛阈的概念 AMI早期治疗与监护； 体位 早期危险性: 溶栓后早期危险性; 早发室早与晚发室早; 诱发因素与时辰节律: 三、主观与客观 症状的主观性， 体征的半主观半客观性， 辅助检查的客观性。 病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。 急性心肌梗死：典型症状，不典型症状 一元论和二元论学说。 胸闷患者 胆总管下段结石 不明原因发热，伴血小板一过性升高 白血病 四、共性与个性 一叶落知天下秋 特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。 某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。 窥一斑而知全豹 1、特征诊断法 某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。 在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。 皮肤粘膜 青紫发绀: 亚硝酸基类中毒 特征性樱红色:一氧化碳中毒 气味 有机磷中毒: 特殊的蒜臭味， 氯化氯代胆碱: 鱼腥样臭味， 硫化氢类中毒:蛋臭味。 窥一斑而知全豹 一叶落知天下秋 2、规律诊断法 无症状的中毒可能是非常严重的。 百草枯中毒 用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。 在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。 大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步; 巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（24～36h)。 天下之物，莫不有理 〈朱熹.大学〉 高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。 内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。 没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。 “上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。 需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。