问诊、一般检查.ppt

“患者于1年前无明显诱因下开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，至当地医院行胃镜检查，示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。 患者起病来神志清，精神可，胃纳可，大小便正常，体重无明显增减。” （二）触诊 医生通过手的感觉，来判断内脏器官及躯体部分的物理特征的一种诊断方法 指腹、小鱼际、掌面尺侧缘 浅部触诊法：适用于体表浅在病变的检查 深部触诊法：适用于检查腹腔病变和脏器情况 直接叩诊法 适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如 气胸、大量胸水或腹水等。 间接叩诊法 （四）发育与体型 成人发育正常的指标：1）.头部的长度为身高的1/8-1/7；2）.胸围为身高的1/2；3）.双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；4）坐高等于下肢的长度。 成人体型可分为三种： 正力型、 无力型、 超力型 （七）面容与表情 （八）体位 自动体位：身体活动自如，不受限制，见于正常人或轻病或疾病早期。 被动体位：病人不能自己调整或变换身体的位置，见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的病人。 强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取的体位。强迫仰卧位：急性腹膜炎；强迫俯卧位：脊柱疾病；强迫侧卧位：一侧胸膜炎及胸腔积液；强迫坐位：心肺功能不全；强迫蹲位：先天性发绀型心脏病；强迫停立位：心绞痛；辗转体位：胆石症、肾绞痛；角弓反正位：破伤风、小儿脑膜炎 第一节 一般检查 （一）性别 （二）年龄 （三）生命体征 1、体温：口腔温度 36.3-37.2℃ 2、脉搏 3、呼吸 4、血压 全身状态检查 全身状态检查 （五）营养 营养状态分级：良好、不良、中等。 1.良好：皮肤红润有弹性，皮下脂肪丰满，肌肉结实，毛发分布均匀而有光泽。 2.不良：皮肤萎黄弹性差，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛、毛发稀疏易脱落。 3.中等：介于两者之间。 营养状态异常的类型：1.营养不良 2.营养过度 BMI：体重（Kg）/身高的平方（m2） 男27,女25为肥胖症。 （六）意识状态：嗜睡、意识模糊、瞻妄、昏睡 昏迷 全身状态检查 全身状态检查 全身状态检查 (九)步态 正常人步态轻快、稳健。当患某些疾病时，有特征性的步态。异常步态：蹒跚、醉酒、共济失调、慌张、剪刀、 间歇性步态等。 全身状态检查 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失 皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹 脱屑 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌 水肿 皮下结节 瘢痕 毛发 皮肤 检查方法及顺序 淋巴结肿大的描述：注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿等 淋巴结 * * 问诊及体检一般方法 浙江医学高等专科学校内科教研室 潘杭丽 问诊是医生通过对患者及知情人的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊断方法。 问诊 采集病史的主要手段 初步诊断 为进一步检查与治疗提供线索 问诊的内容还是一种法律文书 问诊的重要性 1.一般项目：姓名、年龄、籍贯、民族、出生地、婚姻、通讯地址、职业等。注意陈述者身份，可靠程度。 2.主诉：患者本次就诊的主要原因，感受最明显的症状体征 症状 体征 ﹢ 时间 问诊的内容 主诉的特点： 文字简明扼要，限20个字 追溯到头 如有几个症状按其发生的先后顺序排列 举例： “咳嗽、发热一周” “反复气促2年，加重3天” “发现血糖升高1年” 问诊的内容 3.现病史 是病史中的主题部分，记录疾病发生、 发展、演变和诊治过程。 1.起病的情况与患病的时间 2.病因与诱因 3.主要症状特点 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 问诊的内容 4.病情发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.一般情况 精神 食欲 体重 睡眠 大小便 问诊的内容 现病史举例 4.既往史 既往健康状况和曾患疾病（包括传染病），特别是与现病有密切关系的疾病 急慢性传染病史 手术、外伤史 预防接种史 过敏史：药物、食物和其他接触物 输血、接受血制品史 5.系统回顾：八大系统：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、代谢内分泌、神经、关节骨骼系统。 问诊的内容 6.个人史 社会经历 职业及工作条件 习惯和嗜好（烟酒） 冶游史 毒物药物接触史 7.婚姻史 8.月经史 包括经量、颜色、有无痛经、白带 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 问诊的内容 9.生育史：