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护理查房 ——黄海燕 病例 谢炎辉，男，69岁,2015-05-08 08:30 平车入住我院ICU。T：35.8℃，P：124次/分，R：22次/分，BP：82/52mmHg，Spo2:90%。烦躁不安，痛苦面容，四肢皮肤湿冷，左颜面部见一长约15cm不规则挫裂伤口，可见骨断端，活动性出血。左侧眼睑肿胀明显，瞳孔无法观察，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，结膜无苍白，巩膜无黄染。左下肢屈曲短缩内翻畸形，左小腿上段可见多处擦伤及瘀斑，局部肿胀明显，活动受限，足背动脉搏动存在、对称.于08:40 以右锁骨中、内1/3交界下方1cm处为穿刺点，用深静脉穿刺针穿刺，行深静脉置管，置入深度14cm。于05.11 12:00行气管切开术即接呼吸机辅助呼吸。 诊断： 1.全身多发伤：1）左侧颧弓、额骨、眼眶外侧壁及上颌窦前、侧后壁多发开放性骨折并左颜面部挫裂伤2）创伤性失血性休克3）双侧额叶挫伤4）蛛网膜下腔出血5）左第1、5-7肋骨折6）左胫腓骨骨折？ 2.颈椎间盘突出症。 病例 血液分析报告单（2015-05-08）： 白细胞(WBC) 20.26×109/L ↑，中性粒细胞#(NEU#) 15.81×109/L ↑，中性粒细胞比率(NEU%) 78.1% ↑，红细胞(RBC) 3.63×1012/L ↓，红细胞压积(HCT) 33.9% ↓；急诊全套：钙(Ca) 1.96mmol/L ↓，葡萄糖(GLU) 15.59mmol/L ↑；肝功能：白蛋白(ALB) 35.9g/L ↓，谷草转氨酶(AST) 58IU/L ↑；D-二聚体测定(D-Dimer) 6.68mg/L ↑入院后立即按重症医学科护理常规、重症监护，监测生命征、血氧饱和度，导尿，记24小时出入量；并补液扩容、“破伤风抗毒素”预防破伤风感染等处理，请相关科室（神经外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、骨科）会诊，急诊全麻下行“颜面外伤清创缝合术”，术后予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染、止血、输血、升压、营养神经、制酸保胃、营养支持、补液、保肝、退黄等治疗。 病例 存在的护理问题 1、肋骨骨折的护理 2、创伤性休克的护理 3、气管切开的护理 4、深静脉置管的护理 5、多重耐药菌的隔离措施 6、反常呼吸？ 概述 部位  气体交换受损 与肋骨骨折、气滞血瘀有关 疼痛 与胸部组织损伤有关 清理呼吸道无效 与胸部疼痛、咳嗽无力，无法自行排痰有关 潜在并发症 肺部与胸腔感染、肺不张、急性心力衰竭 反常呼吸运动是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨；在胸外伤时，多处多根肋骨骨折时，胸廓的完整性遭到破坏，导致胸部伤处软组织失去胸廓的支撑，出现反常呼吸。 创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。 （1）抢救生命：紧急清理患者呼吸道内分泌物，保持患者气畅，早期以鼻导管或面罩间歇给氧，呼吸困难严重者，可以做气管插管或气管切开。 （2）建立静脉通道，迅速补充血容量，必要时抽血做血型鉴定交叉配血。 （3）创伤处理：大多数创口用绷带压迫包扎后即可止血。创伤引起的大出血患者，应立即采取措施控制大出血，如加压包扎、扎止血带、上血管钳等。 （4）伤肢固定：固定伤肢后可减轻患者疼痛，有利于患者疼痛性休克，也便于转送伤员。对四肢闭合性骨折，应立即用小夹板或石膏做临时固定。 （5）补液疗法 ：及时补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。 （6）血管活性药物的使用 主要包括血管扩张剂、血管收缩剂和强心类药物。 （7）防止并发症 治疗过程中应做好各项监测，防止肾功能衰竭、DIC等并发症的发生。 作用：它是临床上常用的抢救治疗手段，是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅最有效的措施。特别是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能减退、下呼吸道异的措施。特别是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能减退、下呼吸道异。 切管切开的并发症 术后护理注意事项 饮食护理 吸痰注意事项 1、操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2、注意吸痰管插入是否顺利，遇阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3、负压不可过大，插入吸管时不可给予负压，以免损伤患3 吸痰管最大外径不能超过导气管内径的1/2，者气道。 4、注意保持呼吸机街头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染。 5、冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不可混用。 6、吸痰过程中应当密切注意观察患者的病情变化，如有血压、心