中医老年病学心绞痛课件.ppt

病理解剖 注 意： ⑴ 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。 (2)非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。 ⑶ 停药时逐渐减量，以免发生冠状A痉挛。 缓解期的治疗 4.抗血小板制剂（Anti-plate agent） 作用：抑制血小板活性、聚集、释放，减少或防止血栓形成。 缓解期的治疗 (1).阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。 缓解期的治疗 (2).氯毗格雷:通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。 缓解期的治疗 5.调脂治疗 降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 缓解期的治疗 5.调脂治疗 从TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)开始,TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。 缓解期的治疗 5.调脂治疗 冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。 缓解期的治疗 高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30-40％。 缓解期的治疗 在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性 缓解期的治疗 6. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):研究结果显示，雷米普利、培哚普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危险性降低22％。 为了便于了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 缓解期的药物治疗建议: I类: (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。 (2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水平A)。 (3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。 (4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A) 缓解期的药物治疗建议: IIa类: (1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。 (2)对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。 (3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率＞2％)接受强化他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。 IIb类: 糖尿病或代谢综合征合并低HDL－C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。 稳定型心绞痛药物治疗的选择原则 ★心绞痛药物治疗