护理计划书写样本格式教程.docVIP

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划 姓 名 王尕转 学 号 20087620030501 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2010年10月 分 校 兰州分校 二 、护理计划评分标准 学校名称?兰州分校????????? 学号???姓名 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 ? 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分5分 5分 5分 ? 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 ? 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 六、护理计划单 命名准确，排序合理措施得当，叙述规范 20分 ? 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 九、病历书写 语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整 5分 ?总分 100 83 指导老师评语 指导教师签名:?????????????????总分:　　　日期： 科别：外科 病室：3 床号：20 病案号：100697 入院时间：2010年9月13日 一.一般资料 姓名：金建军 性别：男 年龄：40岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市 婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2010年9月13日 入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。 2.现病史：患者于2010年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。 （二）现在身体状况 1.饮食情况：未进食。 2.饮水情况：未进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便一次。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。 2、家族史：父母亲均已故，死因不详。兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、 个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史20余年，平均5支/日，无饮酒史。无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详 6、嗜好：吸烟，余无特殊 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈 7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎 （2）654-2：镇痛解痉 （3）止血敏及止血芳酸：止血 （4）T：36.4 ℃ P：78次/分 R：18 次/分 BP：120/70 mmHg 专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、腹部B超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液 2、心电图：未见明显异常 3、血常规：WBC 7.4×109/L，LPR 26.6％，MPR 2.4％，GPR 70％，RBC 5.2×1012/L，HGB16