12.外科急腹症的诊治原则.pptVIP

* （三）急性胰腺炎 多见于30－50岁的患者，可有胆道结石、慢性酒精中毒、暴饮暴食病史。 症状：突发性的上腹部持续性剧痛，并阵发性加剧，常向左腰部及背部放射，伴有明显的恶心及呕吐，呕吐后腹痛不减轻。 体格检查：中上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音常减弱或消失。出血坏死性胰腺炎腹穿可抽出血性液体。 辅助检查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超对此病诊断有很大价值。 * * * （四）急性肠梗阻 肠梗阻按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。年轻人进展很快的机械性肠梗阻需注意肠扭转，老年人低位肠梗阻的病因考虑肿瘤及粪石，手术后病人最多见为粘连性肠梗阻。 典型症状：腹痛、呕吐、腹胀、自肛门停止排气排便。 体格检查：腹部膨胀明显，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进。 辅助检查：X线检查见腹部有气液平面。 * * * 以下症状应警惕绞窄性肠梗阻： 1.持续性腹痛阵发性加剧。 2.早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 3.有明显的腹膜刺激征，发热，白细胞增多。 4.腹部不对称或局部出现有压痛的肿块。 5.呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺抽出液为血性液体。 6.非手术治疗症状体征改善不显著。 7.X线检查示孤立、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或出现“假肿瘤征”。 * （五）急性阑尾炎 发病率高，任何年龄均可发生。 症状：转移性右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐，排便后疼痛不缓解，可伴有腹泻或便秘。一般为中度热，多于腹痛后出现。 体格检查：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛、右下腹肌紧张。 辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。 * * * （六）急性憩室炎 以左半结肠，特别是乙状结肠多见。多有慢性便秘病史。小肠的憩室多位于距回盲部50cm内。 症状：小肠憩室可表现为急性阑尾炎的症状。结肠憩室表现为急性左下腹疼痛，伴寒战和发热，恶心、呕吐少见。 体格检查：腹部有压痛，发生憩室炎处疼痛明显，局部有肌紧张和反跳痛。 辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。肠系造影、钡剂灌肠及肠镜有助于诊断。 * * * 第三节 急腹症的诊断与 鉴别诊断 * 一、判断是外科急腹症还是内科急腹症 * 先出现发热、咳嗽、呕吐等症状，后出现腹痛的多为内科性腹痛，而先出现腹痛后才出现其它症状的多为外科性腹痛。 腹痛没有固定部位，开始时就感觉全腹都有腹痛的多为内科疾病腹痛，如腹痛较为固定的多为外科性腹痛。 腹痛出现后，喜欢按压或者按压腹部疼痛能缓解的多为内科性腹痛，而腹痛发生后拒绝按压或者按压腹部后疼痛更明显的多为外科性腹痛。 * 腹痛能随体位改变而减轻的多为内科性腹痛，不能随体位改变而减轻或者是固定为弯腰屈膝侧卧位的多为外科性腹痛。 腹痛的程度随时间增加而减轻或者没有明显改变的可能是内科疾病引起，而腹痛程度愈来愈明显，逐渐加重的多为外科疾病性腹痛。 走路等活动对腹痛没有影响的多为内科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震动而明显诱发或增加腹痛。 * 二、寻找急腹症的病因 * 详细询问病史 重点应放在腹痛上，包括腹痛的发作是否有诱因（如油腻食物、暴饮暴食），发病的缓急程度，腹痛的部位、性质及剧烈程度，是否有放射痛以及所伴有的其他症状等。 * 细致的体格检查 重点在腹部体格检查上，是否有固定的压痛部位及腹肌紧张。 典型的压痛点： 急性阑尾炎－－右下腹，局限于McBurney点 急性胆囊炎－－右侧肋缘与右腹直肌外缘的交叉点 溃疡病穿孔－－整个上腹呈剧痛和板样强直 胃溃疡－－多位于脐上方正中线2横指处 十二指肠溃疡－－位于脐上偏右2横指区 急性胰腺炎－－左上腹呈横形带状疼痛区 * * 适当的辅助检查 包括实验室检查、X线检查、B超检查、CT及诊断性腹腔穿刺。 * 三、对诊断困难病例的观察 * 腹痛发作的严重和频繁程度，并作出具体的记录。 腹痛伴发的症状，如消化道症状、感染的表现等。 对症治疗后的缓解情况。 生命体征如血压、脉搏、体温和神志的改变等。 * 第四节 急腹症的处理原则 * 治疗原则 尽快消除病因，尽快使炎症局限、脓性渗出吸收或引流。 一般多需要以手术为中心的综合治疗。 * （一）非手术治疗 适应证 1.原发性腹膜炎、急性盆腔炎。 2.腹痛超过3天，患者病情稳定或已好转，无明显的腹膜刺激征表现者。 3.腹膜刺激征已减少或消失者。 4.病人一般情况较差，不能耐受手术探查时，应先加强全身支持疗法，待一般情况改善后，再进行手术治疗。 * 治疗措施 1.禁食、胃肠减压。 2.维持水、电解质及酸碱平衡，并补充热量与营养素。 3.应用抗生素，并注重厌氧菌感染的防治。 4.适当给