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胆囊结石病例 患者，女性，69岁，间断性右上腹痛2年，加重20小时入院。患者于2年前饭后和夜间发生右上腹痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无放散，无发热和黄疸。在外院B超提示胆囊结石，采用保守治疗好转。入院前半年， 右上腹痛频繁发作，伴有恶心呕吐，发热，体温最高38.0oC。每次发作持续数小时，均不伴黄疸，采用保守治疗好转。患者于入院前20小时又出现持续性右上腹痛，大汗淋漓，伴有恶心呕吐和发热，体温最高39oC，大小便尚正常。 既往有高血压病史30年，间断服药，血压最高200/100mmHg, 患者86年患脑血栓，94年患脑出血。右侧肢体偏瘫，语言功能障碍。患冠心病十年，每年均有数次心绞痛发作，入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。 入院查体：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言语不清，全身皮肤无黄染，巩膜可疑黄染。心肺阴性。全腹平坦，未见肠形和蠕动波。右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张（＋）。移动性浊音（－），肠鸣音正常。辅助检查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L. ALB:28g/L 尿：尿胆原（(），尿胆红素（－）。ECG正常，TnT(-). 胸片：心胸比例0.6。右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。CBD直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾脏未见异常。 诊断治疗经过： 入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石 急性右上腹腹膜炎 急性胆管炎？ 脑出血，脑血栓后遗症 冠心病 血糖升高待查，应急状态？糖尿病？ 营养不良，低蛋白血症。 入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测，充分向家属说明手术风险，联系好SICU的床位，进行手术探查：腹腔内可见脓性浑浊黄色渗出液，量约200ml，主要位于右侧肝膈间隙和右上腹部，肝膈之间可见较多脓苔。右上腹部炎性包块，为充血水肿的胆囊与胃窦紧密粘连而被大网膜包裹形成。胆囊底部坏疽穿孔，破入胃窦形成内瘘。胆囊腔内多发结石，最大2厘米，其余为0.5~0.8厘米的胆固醇结石，胆总管外径约1.2cm。胆总管炎症不重，仅浆膜充血，切开胆总管用胆道镜探查，左右肝管及胆总管通畅，未见结石，取石网可顺利通过乳头。在胆总管内放入T管，进行胆道造影。胆道系统未见异常。术后一周内病人恢复顺利。 病例分析： 结合本病例，说明急性结石性胆囊炎的发作诱因： 急性结石性胆囊炎往往在胆囊结石阻塞胆囊管时容易诱发。通常情况下，饱餐后，胆囊在CCK作用下收缩，促使较小的胆囊结石被挤入胆囊颈部或胆囊管而诱发急性胆囊炎。在夜间，病人平卧位时，胆囊结石容易移行到胆囊颈部或胆囊管，造成胆囊管的阻塞而诱发急性胆囊炎。该病人的急性胆囊炎发作为餐后和夜间符合此规律。因为上腹部疼痛的鉴别诊断有时是很复杂的，掌握急性胆囊炎的诱发因素有助于鉴别诊断。 结合本例的临床资料，说明急性胆囊炎的病理变化。此例患者在术中探查证实为急性坏疽行胆囊炎伴穿孔，胆囊底部和胃窦内瘘形成，请问病人的哪些临床表现提示上述病变。 急性结石性胆囊炎的病理类型有（1）单纯性胆囊炎　可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难。×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。分析这些临床表现，患者绝非单纯性胆囊炎，至少是急性化脓性胆囊炎，特别是胸片提示右侧膈肌抬高往往提示膈下有严重的感染，不能拿急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆